|
4. AVANCES Y RESULTADOS
Las Areas - clave de resultados en las cuales
se concentraron los esfuerzos y recursos, fueron:
-
la abogacía y promoción/consolidación
de asociaciones y alianzas estratégicas
-
la mejora de la capacidad nacional gerencial
y de la capacidad resolutiva de la Red, principalmente en cuanto a
la normatización para la calidad
-
la calidad de atención y la adecuación
cultural de los servicios
-
el conocimiento de la situación, la vigilancia
epidemiológica y la evaluación.
-
la comunicación educativa, el desarrollo
de la red social para la calidad y el control social.
-
Abogacía por la maternidad segura
y promoción/consolidación de asociaciones y alianzas
estratégicas
La iniciativa ha potenciado un movimiento nacional
por una maternidad segura en Bolivia y ha alentado e impulsado las
asociaciones y alianzas estratégicas de Organizaciones
públicas, ONG, Universidades, Agencias multi y bilaterales, Asociaciones
científicas y otras. También promovió la participación
de organismos de base y comunitarios.
El establecimiento de alianzas estratégicas
se ha acrecentado y fortalecido principalmente en los mecanismos ya
vigentes de los Comités Nacional y Departamentales.
El Comité Nacional por una Maternidad Segura
es el principal organismo intersectorial que, según sus objetivos,
"reafirma el compromiso gubernamental con la reducción de la
mortalidad materna mediante un accionar estratégico conjunto
intersectorial, interinstitucional e interagencial". Este Comité
tiene además el objetivo de "monitorear el cumplimiento de compromisos
asumidos por el país en la materia y realizar abogacía
para promover la maternidad segura y acciones de reducción de
la morbimortalidad materna".
Este Comité Nacional fue fortalecido en su accionar
con el apoyo a importantes acciones estratégicas que va generando
para impulsar procesos nacionales y locales orientados a resultados.
También el Comité se fortaleció
y amplió con un mayor numero y diversidad de actores - clave.
participantes .
Los Comités Departamentales también fueron
ampliados y fortalecidos. En ellos se analizaron en cada Departamento,
la situación de la salud y la mortalidad materna llenando una
matriz diagnóstica elaborada por el Comité Nacional con
apoyo de FCI, Family Care Internacional. A la luz de este diagnostico
actualizado departamental se impulsaron respuestas institucionales
y comunitarias mas adecuadas y pertinentes a nivel departamental, distrital
y local.
Son destacables los avances sustanciales logrados
en el compromiso político y en la voluntad de apoyar la maternidad
segura. El compromiso del Comité Nacional presidido por la
Primera Dama de la Nación e integrado por los Ministerios de
la Presidencia; Justicia; Defensa; Hacienda; Educación; Cultura
y Deporte; Salud y Previsión Social; Desarrollo Sostenible; Asuntos
Campesinos, Pueblos Indígenas y Originarios; los Presidentes
de las Cámaras de Diputados y Senadores del Congreso de la Nación,
las ONG, nacionales e internacionales, Agencias de Cooperación
multi y bilateral y organizaciones de la Sociedad Civil, ha sido reafirmado.
Cabe ahora traducir esa voluntad política
en un mayor financiamiento nacional de las acciones de mayor
impacto y además crear condiciones favorables para
que las estrategias y programas formulados se traduzcan en mayores
acciones prácticas en el terreno.
En los últimos años, la Estrategia
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva se ha transformado en una
agrupación voluntaria de diversas Instituciones publicas y no
gubernamentales: el Foro y la Asamblea Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva. Esta entidad también ha recibido el influjo
de la Iniciativa, favoreciendo que en su Directiva y en sus Comités
de Abogacía, Educación y Comunicación, Normalización,
Investigación y Servicios, se incorpore la temática de
la Maternidad Segura y de la Reducción de la Morbimortalidad
Materna y Neonatal. El tema ocupó un lugar de relevancia en la
IV Asamblea del Foro realizada el Tarija en diciembre de 2001 en donde
cerca del centenar de organizaciones componentes reafirmaron su compromiso
individual y colectivo de disminuir la morbimortalidad materna y garantizar
una maternidad segura .
DESAFIOS:
Con la abogacía y promoción de la causa
de la maternidad segura se ha logrado generar compromiso a nivel nacional
departamental y local no solamente con autoridades y servidores - usuarios
sino con la población general. Este esfuerzo sin embargo deberá
proseguirse y enfocarse hacia el logro de aportes financieros sustantivos
y de otros recursos de cada agencia e institución a los programas
de reducción de la muerte materna. Este campo de acción
deberá reforzarse el próximo año y orientar a que
la motivación se refleje en acción concreta y el
compromiso en la asignación presupuestaria efectiva. También
deberá reforzarse la abogacía para la comunicación
interagencial y la utilización mas efectiva de medios
masivos de comunicación social.
Al ingresar en un año de elecciones nacionales
se deberá prestar especial atención a la abogacía
con lideres y candidatos/as de todos los partidos políticos
para que incorporen en el tema en sus agendas Procurar que las políticas
de los gobiernos anteriores y del actual que resultaron beneficiosas
se conviertan en una sostenible Política de Estado. El
momento político quizá sea propicio para esta labor, que
exigirá un cuidadoso planteamiento técnico - político
de abogacía y de elaboración de mecanismos que den sostenibilidad
y continuidad a los logros alcanzados.
Se deberá fortalecer aún mas la cooperación
interagencial e interinstitucional en sus diferentes modalidades operativas
para favorecer una acción conjunta, sinérgica, con potenciación
de recursos humanos, financieros, materiales y tecnológicos.
La comunicación interagencial a nivel de país (nacional,
departamental y local) así como a nivel regional (OPS) y global(OMS)
deberá mantenerse de manera fluida y efectiva.
Un objetivo a corto plazo será lograr que las
acciones de gobierno en relación al tema tengan continuidad a
pesar de los cambios en la administración. Es decir, deberán
convertirse en políticas de estado. Pero al mismo tiempo,
este problema social deberá ser más conocido, reconocido
y valorado por la ciudadanía en su conjunto y la formulación
y aplicación de las estrategias, programas y acciones deberán
ser asumidas también como una responsabilidad de plena participación
social. Es decir deberá convertirse en política
pública. Es aquí que la abogacía deberá
orientarse hacia las más diversas audiencias, con enfoque de
derechos y orientada a la acción con resultados.
-
Mejora de la capacidad gerencial nacional
y de la capacidad resolutiva de la red de servicios.
Este aspecto se trabajó con el nivel central
del Ministerio de Salud y Previsión Social, principalmente con
la UNAP, Unidad Nacional de Atención a las Personas y la Coordinación
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva., dependientes de la Dirección
General de Servicios de Salud Se ha apoyado a todos los Servicios Departamentales
de Salud, SEDES y a algunos Municipios priorizados.
De acuerdo a las líneas estratégicas
de la Iniciativa, se ha proporcionado apoyo técnico para la actualización
de la situación de salud y mortalidad materna, la definición
de indicadores, la normatización, la identificación y
aplicación de mejores estratégias y acciones basadas en
evidencias y lecciones aprendidas en el país y en la experiencia
internacional. Se ha promovido el consenso técnico en
cuanto a las intervenciones a ser priorizadas y se iniciaron procesos
de investigación de muerte materna, evaluación de la capacidad
de los servicios, supervisiones clínicas, gerenciales y de evaluación.
Se realizaron acciones orientadas a mejorar el acceso
y la utilización de los servicios y organizar la oferta
de acuerdo a las necesidades de la demanda.
También, mediante el apoyo de OMS se ha contribuido
a la aplicación y evaluación del Seguro Básico
y a la elaboración de normas, intervenciones e instrumentos para
facilitar la provisión de servicios específicos .
El aumento en la cobertura del cuidado prenatal,
asistencia del parto en los servicios y por personal capacitado,
atención inmediata del recién nacido, atención
de emergencias y complicaciones obstétricas, atención
en el post parto, consultas y tratamientos de infecciones
de transmisión sexual, ITS y otros, fue promovido
a través del apoyo técnico directo en la capacitación
y formulación - aplicación de normas, protocolos e instrumentos
técnicos a través del Seguro Básico de salud.
Este Seguro es un sistema de aseguramiento solidario
aplicado en todo el país como eje fundamental y "punta de lanza"
de la Reforma de los servicios de salud.
El Seguro Básico de Salud a través
de un financiamiento por capitación y pago desde los gobiernos
municipales por los servicios brindados de acuerdo a un paquete de prestaciones
incorporadas, permite superar la barrera económica de acceso
a servicios básicos. Un fondo local compensatorio permite
a cada municipio garantizar un movimiento financiero regulado por sistemas
de control.
Existe todavía en Bolivia, principalmente en
atención materna y neonatal, deficiencias estructurales en
la red de servicios que lleva a preocupantes oportunidades perdidas
en la resolución de problemas graves, necesidades insatisfechas
y pérdidas de vidas e invalidez en mujeres y recién nacidos.
Todavía existen muertes en los servicios - aún del
tercer nivel - que podrían ser evitadas.
Sangre segura y servicios accesibles de
cuidados obstétricos y neonatalaes las 24 horas del día
con personal capacitado, equipos e insumos suficientes
son áreas criticas del sistema de atención que deberán
ser resueltas a la brevedad si se desea eliminar la mortalidad hospitalaria
materna y neonatal todavía muy altas en todos
los departamentos del país
Se han reforzado acciones para superar las insuficiencias
cuantitativas y cualitativas de los servicios principalmente para
brindar cuidados obstétricos y neonatales de calidad.
Se ha avanzado, pero no mucho, tropezándose en este componente
con la insuficiencia de financiamiento para completar personal
idoneo (cirugía, anestesia, transfusión) así como
para la dotación de equipos, instrumentales básicos, insumos
hospitalarios y medicamentos.
La debilidad técnico gerencial se ha
abordado con la elaboración y aplicación de normas
e instrumentos de supervisión clínica y gerencial,
el apoyo a la supervisión capacitante desde los Servicios
Departamentales a los Distritos y establecimientos de salud (Puestos,
Centros de Salud, Hospitales de Distritos, Maternidades)
La elaboración y mejoramiento de la oferta
de los servicios en adecuación y respuesta a la demanda para
brindar prestaciones apropiadas, adecuadas y costo - efectivas ha
sido puesta en la agenda de todas las Direcciones Departamentales de
Salud SEDES, de los Distritos de Salud y de la red de servicios.
Tanto a nivel nacional y departamental como en los
municipios de mayor riesgo y vulnerabilidad del país se han identificado
y abordado, en consulta y participación de diversos actores institucionales
y comunitarios, los principales factores que afectan el acceso
y utilización de los servicios: cada situación ha
sido estudiada y se han planteado propuestas locales para minimizar
sus efectos en la morbimortalidad materna y neonatal.
En Bolivia, los aspectos socio-económicos y
de accesibilidad geográfica a los servicios están siendo
abordados por políticas mas amplias: la lucha contra la pobreza
con aplicación de los fondos de la deuda externa a proyectos
sociales y productivos locales. Se ha promovido que muchos de estos
proyectos refuercen los esfuerzos en el campo de la salud y educación.
Muchos de ellos afectarán positivamente el mejoramiento de la
accesibilidad, disponibilidad y calidad de los servicios, así
como la educación y participación social.
En la Reforma del Sector, su Proyecto EXTENSA,
apoyadó por el Banco Mundial, incluye importantes medidas de
reforzamiento y extensión de la red de servicios con aumento
sustantivo de los recursos humanos calificados y estrategias de incentivos
para la estabilidad de los proveedores de servicios de salud en sus
lugares de trabajo. Además, a través de las "Brigadas
de Salud" organiza el desplazamiento de equipos de salud hacia áreas
geográficas con poblaciones dispersas. o aisladas . Estos emprendimientos
serán propicios en el 2002 para incorporar en ellos de manera
prioritaria los cuidados obstétricos y neonatales esenciales
en todos los niveles del sistema.
Durante el año 2001 se ha apoyado el análisis
evaluativo a nivel de los servicios y a nivel local y departamental
de la aplicación del Seguro Básico de Salud, el
mayor esfuerzo boliviano orientado a eliminar la barrera económica
de acceso a los servicios y que provee un paquete muy amplio de prestaciones
que cubren los cuidados para una maternidad segura con equidad.
Todos los departamentos del país, apoyados por
el Comité Nacional de Maternidad Segura y los Comités
Departamentales de Salud Sexual y Reproductiva y con el apoyo técnico
y financiero de las diversas Agencias aliadas estratégicamente
para reducir la mortalidad materna, han realizado analisis y actualización
de la situación de salud materna - neonatal e identificación
de las respuestas institucionales y comunitarias ante esta problemática.
Este proceso de análisis - reflexión - acción,
ha promovido interesantes iniciativas locales para favorecer
el acceso, articular la referencia, mejorar la calidad y permitir una
mayor interacción entre servicios - usuarios/as.
Hemos participado en Washington con una delegación
de técnicos bolivianos, en la Reunión Regional Técnica
para la revisión final y adaptación a la Región
de los "Estandares para el Manejo de las complicaciones del embarazo
y el parto" (mayo, 2001) Aquí el Dr. Richard Guidotti de
OMS presentó la Inciativa Making Pregnancy Safer y los materiales
y manuales que apoyan al IMPAC -Integrated Management
of Pregnancy And Childbirth
Estos documentos todavía no han llegado a
Bolivia en su versión final corregida. Un grupo de profesionales
de las Universidades , las Sociedades Científicas especializadas
en el país, está preparado para realizar los trabajos
previos a la edición boliviana cuya distribución
será acompañada de un proceso de capacitación para
cada nivel de atención y cada tipo de recurso humano.
El Manual de Manejo de Complicaciones en el Embarazo
y Parto desarrollado por la OMS y adecuado para la región
por OPS y JHPIEGO y un grupo de técnicos de Región incluyendo
a los del CLAP , promoverá una mejor atención a este tema
en Bolivia. En la Reunión Regional, auspiciada por el Programa
Regional de Salud de la Familia y JHPIEGO, realizada en Washington,
asistieron directivos y técnicos del nivel central del Ministerio
de Salud y representantes de la Sociedad Científica de Ginecología
y Obstetricia así como el Consultor de MPS en la Representación
de Bolivia.
Se espera recibir la versión final del documento
en Bolivia para que el grupo nacional técnico realice
la adecuación nacional de esta guía para facilitar
la aplicación específica de los protocolos de atención
de las complicaciones obstétricas y neonatales en toda la red
de servicios del país. Este grupo también apoyará
en el 2002 al Ministerio en el desarrollo en los 9 Departamentos de
la Red obstétrica-neonatal con procesos de capacitación
de médicos, enfermeras y auxiliares, en la organización
de los servicios por niveles de complejidad y en los sistemas de referencia
- contrareferencia.
El "Modelo de Atención" elaborado con
apoyo de la Iniciativa MPS en El Alto servirá de base a este
trabajo futuro. En el Distrito "Centenario" de El Alto se está
realizando una intervención de investigación - acción
para preparar y facilitar mejores formas de organización de los
servicios de atención materna y neonatales en una red local con
asignación de funciones y responsabilidades en cuanto a cuidados
obstétricos y neonatales . Aquí se procederá a
la elaboración de un "modelo de atención materno neonatal"
adecuado a las necesidades de las usuarias, las facilidades de los servicios
y la capacidad de desempeño de cada tipo de personal.
Esto contribuirá al fortalecimiento de la
red obstétrica - neonatal local, a su vinculación
con las redes sociales con mejoría en la capacidad de
respuesta de los servicios con mayor utilización por la población.
Este modelo validado se extenderá a otras regiones, con las adecuaciones
aconsejadas por cada realidad local.
Para favorecer la Capacidad Resolutiva de la Red
se ha participado en la actualización de la Norma de Atención
de la Mujer y al Recién Nacido en Puestos y Centros de Salud
y en Maternidades y Hospitales; Norma de Anticoncepción y
orientación en Planificación Familiar y en las
Guías Técnicas del Seguro Básico de Salud.
Se ha contribuido técnicamente a la formulación de la
estrategia de relevamiento de condiciones de la red de servicios
en equipamiento, suministros y destrezas del personal en salud materna
neonatal en los distritos de salud priorizados con el SMN - JHPIEGO
financiado por USAID.
Se ha realizado un relevamiento de los servicios
para identificar las facilidades existentes en cuanto a equipos,
normas técnicas, recursos humanos y suministros básicos.
El propósito fue conocer la capacidad de respuesta y resolución
de las emergencias obstétricas y neonatales. En base a las definiciones
y conocimientos sobre los cuidados obstétricos y neonatales esenciales
CONE se ha logrado una mayor conciencia sobre la importancia de contar
con los elementos necesarios para salvar vidas en peligro por las complicaciones
del embarazo, parto, post parto y abortos. Esto puso en resalto
necesidades de financiamiento y deficiencias estructurales todavía
no superadas.
Para mejorar la gestión de los programas de
Salud Materna y Neonatal, Salud Sexual y Reproductiva, Adolescencia
y otros, desde la Unidad de Atención a las Personas se ha promovido
y apoyado técnicamente para la formulación de un Sistema
de Supervisión Diferente habiéndose elaborado una
Guía y el Instrumento práctico para la supervisión
del nivel central al nivel intermedio - SEDES - Servicios Departamentales
de Salud con contenidos fundamentalmente de gerencia. Se ha iniciado
además la formulación de la Guía para la Supervisión
del nivel Departamental a los Distritos de Salud y la Red de
Servicios con contenidos principalmente de manejo clínico
según Normas y Protocolos vigentes.
Se ha apoyado el proceso de organización
y aplicación de la supervisión gerencial por niveles
desde nivel central al departamental y de éste a los Distritos
y establecimientos de salud. Se ha dado soporte técnico para
la elaboración participativa de la Norma de Supervisión
Gerencial y se ha apoyado financieramente con fondos del MPS su
validación, impresión, difusión y la capacitación
para su aplicación. También se apoyó la aplicación
práctica de supervisiones de campo y el uso de instrumentos
de evaluación/monitoreo.
El proceso de supervisión gerencial se
ha complementado con la aplicación de la Guía Técnica
para la Supervisión Clínica, orientada a apoyar el
mejoramiento de la calidad y el desempeño de los servicios del
primer y segundo nivel de atención en cuidados obstétricos
y neonatales esenciales, CONE.
Esta guía incorpora las tareas según
nivel de atención y tipo de servicios, de Puestos de Salud,
Centros de Salud y Hospitales de Distrito de primer nivel de referencia,
en los Cuidados Obstétricos y Neonatales Básicos y Completos.
También se apoyó la elaboración/impresión
de diversos instrumentos técnicos para uso en los servicios:
historia clínica perinatal base, partograma, carnet perinatal,
cuadros de monitoreo de servicios prestados y de indicadores y otros.
La gestión concurrente entre servicios
de salud, Servicios Departamentales de Salud - SEDES, dependientes de
las Prefecturas, y los gobiernos municipales, con el control social
de las comunidades, sigue siendo fortalecido de acuerdo a lo que recomiendan
los hallazgos del monitoreo y evaluación de procesos y resultados.
Bolivia ha establecido en salud la gestión por resultados
y ha aprobado indicadores precisos de impacto hacia los cuales
se orientan los compromisos de gestión suscritos en distintas
instancias del sistema .
Las Guías Técnicas del Seguro Básico
de Salud complementan a las Normas y Protocolos nacionales de
atención a la Mujer y al Recién Nacido incorporando
instrumentos y dando orientaciones para la conducta técnica en
cada nivel de atención en cuanto a consulta prenatal, atención
del parto y del recién nacido en los establecimientos de salud,
atención del parto y del recién nacido en domicilio por
personal de salud calificado, inducción y/o conducción
del trabajo de parto, uso del parto grama, cesárea y consultas
post parto.
También esclarece las conductas indicadas en
los puestos, centros de salud y en segundo y tercer nivel de referencia
en relación a las complicaciones obstétricas del embarazo,
parto y port parto (amenaza de aborto, pre-eclamsia y eclamsia) hemorragias
de la primera mitad del embarazo - abortos incompletos, aplicación
de la AMEU, Aspiración Manual Endouterina, hemorragias de la
segunda mitad del embarazo, hemorragias puerperales, sepsis obstétrica,
anticoncepción, detección precoz del cancer cervico uterino,
infecciones de transmisión sexual, ITS.
DESAFIOS:
En maternidad segura sigue existiendo una importante
brecha entre necesidades y acciones concretas para superarlas y
entre lo que se dice que debe hacerse y lo se hace en la realidad.
Es necesario precisar y dar mayor importancia al tema
de las necesidades no satisfechas, vigilar los indicadores
en cada Municipio y monitorear mas de cerca el cumplimiento de las
funciones obstetricas y neonatales en cada red local - municipal
- departamental. Los instrumentos para ese monitoreo están disponibles.
Lo urgente y necesario es aplicarlo. Corresponde desarrollar un proceso
organizado de evaluación - reflexión - acción con
identificación y corrección de fallas y dificultades.
Se deberá cooperar, compartir y desarrollar
acciones sinérgicas entre todas las agencias asociadas, los
9 SEDES y la Reforma en Salud para un mejoramiento sustantivo de
la red de atención materno neonatal, con todos los
elementos necesarios (recursos humanos, capacidad tecnológica,
equipos, suministros) para el cumplimiento de todas las funciones
obstétricas neonatales con calidad y capacidad resolutiva
de acuerdo a cada nivel de complejidad del sistema de salud.
La carencia de Bancos de Sangre y Centros de Transfusión
y las insuficiencias en disponer de sangre segura
es crítica. También es llamativa la alta rotatividad
del personal ya capacitado, la escasa disponibilidad de
personal idóneo para resolver necesidades de cirugía
y anestesia en todos los departamentos del país. Se espera
que la incorporación en el 2001 de nuevos recursos humanos en
el sector sea adecuada e idónea para resolver estas importantes
deficiencias.
El presupuesto nacional y de los municipios no soportan
la urgente necesidad de suplir equipos e instrumentales básicos
obsoletos (cajas de parto, de cirugía espéculos, tensiómetros
y otros) o de equipar servicios de CONE que no disponen de estos elementos
básicos.
Se deberá invertir mayores recursos financieros
y tecnológicos para que la red de servicios mejore su capacidad
para una entrega mas eficaz de los cuidados obstétricos
y neonatales y para que las mujeres y las comunidades aumenten
su capacidad en reconocer y tomar decisiones con prontitud ante
las complicaciones en cualquier momento del embarazo, parto o puerperio-.
Los cuidados y funciones obstétricas y neonatales
esenciales y completos deberán ser concebidas como un sistema
que permee todo el sistema de salud institucional y comunitario. La
responsabilidad de su funcionamiento rebasa el ámbito de los
servicios para compartir responsabilidades con las mujeres, los familiares
y las comunidades. Esos cuidados (CONE) deben ser conocidos y comprendidos
en los hogares, en las comunidades y en toda la red de servicios para
que se los aplique con eficacia.
Un desafío futuro será acompañar
con las acciones estratégicas de reducción de la mortalidad
materna los procesos de reforma del sector, la descentralización
y el fortalecimiento del poder local en la municipalización
creciente de las acciones en salud.
Es necesario que en el programa EXTENSA, en
el desarrollo de las Brigadas de Salud y en la Salud
Familiar y Comunitaria, se apliquen las lecciones aprendidas en estos
años en salud materno - neonatal La acción integrada entre
técnicos y operadores del área programática materno
- neonatal y del desarrollo de sistemas y servicios de salud es fundamental
para el logro de resultados sostenibles.
En el fortalecimeinto de políticas y estrategias,
la Iniciativa seguirá abogando por una mayor participación
sinérgica de instituciones y población en el desarrollo
del sistema de salud y de servicios de calidad basado en las necesidades
especificas de las mujeres. Para ello habrá que concertar
acciones con los formuladores de políticas y normas, los operadores
y profesionales de la salud, el sistema de gestión de los servicios,
los centros de capacitación, las instituciones académicas
y científicas, escuelas formadoras de recursos humanos, los grupos
organizados de mujeres campesinas, indígenas, jóvenes
y adolescentes y la comunidad en general.
El intercambio de conocimientos y experiencias
entre estos diversos participantes deberá promoverse en todos
los niveles del sistema en un esfuerzo asociado en pro de la Maternidad
Segura.
Otro aspecto que requerirá continuar con los
esfuerzos ya iniciados se relaciona con el desafió de la equidad:
la complejidad de los cambios de pensamiento y acción y de relaciones
sociales que esto involucra demandará el concurso de múltiples
actores. Los esfuerzos educativos de actualización y aplicación
de leyes, el funcionamiento de redes sociales conscientes en superar
las brechas de género en la vida cotidiana y también en
educación, salud y trabajo; los esfuerzos conjuntos de la sociedad
por mejorar las condiciones de inequidad de género, generacionales
étnico - culturales, regionales y sociales, demandará
apoyo técnico y financiero
-
Conocimiento de la situación
de salud materno neonatal, vigilancia epidemiológica de la
muerte materna y evaluación.
Con el apoyo del Comité Nacional , la Iniciativa
MPS y la Family Care Internacional cada Comité Departamental, con
el concurso interdisciplinario e interagencial, hizo un estudio actualizado
de la situación de salud y de muerte materna y de las respuestas
institucionales y comunitarias.
Se consideró imprescindible desarrollar la vigilancia
para tener conocimiento veraz y actualizado del volumen, distribución
y causas de las muertes maternas. Se promovió la reactivación
del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en un proceso
de cooperación interprogramática e interagencial con participación
activa de las Direcciones Generales de Servicios y de Epidemiología
del Ministerio de Salud y el apoyo técnico de OPS/OMS, GTZ y MNH
- JHPIEGO y otras.
Se procedió a la actualización de la
Norma Boliviana de Salud NB - SNS -03-97. El nuevo documento
consensuado fue elaborado e impreso con apoyo técnico y financiero
del MPS. En él se establecen los procedimientos y se especifican
los instrumentos para la identificación de las muertes maternas
y neonatales, su notificación a los servicios de salud.
También orienta para la organización y funcionamiento de
los Comités y Grupos Técnicos de Estudio de las causas
biológicas y no biológicas de las muertes, los
formularios de investigación comunitaria o simplificada mediante
la "autopsia verbal" y las investigaciones epidemiológicas
de muertes en los servicios o "autopsia institucional".
También durante el año se revisaron los
procedimientos mas ágiles para un mejor análisis a nivel
hospitalario, departamental y nacional de la muerte materna y para la
difusión y utilización de la información emergente.
A efectos de su prevención se dio énfasis
a la identificación y estudio - además de las causas biológicas
de muerte a aquellas situaciones que favorecen o precipitan esas muertes:
insuficiente preparación de la mujer y su familia en reconocer
y valorar los signos y síntomas de peligro, demoras en la decisión
de concurrir a los servicios o en el trayecto, falta o deficiencias en
el control prenatal e insuficiencias o deficiencias en la respuesta institucional
a las emergencias obstétricas.
Fue un logro que esta Vigilancia de la Muerte
Materna fuera incorporada como subsistema en el nuevo Sistema de Vigilancia
Epidemiológica y Análisis de la Situación de Salud
SNIS - SINAVIS - ASIS, que recibe el apoyo técnico de la OPS
para su diseño e implementación y que comienza a ser implementada
en todo el país.
También con apoyo de la OPS se ha elaborado el
Certificado Unico de Defunción que será implantado
en todo el país. Este certificado incorpora por primera vez
en Bolivia un ítem específico para consignar, en caso
de muerte de mujer en edad fértil, si la misma se encontraba o
no embarazada. La Iniciativa MPS apoyará en el 2002 la capacitación
de médicos en todo el país para el llenado correcto de la
causa básica de muerte de acuerdo a la CIE-10.
En septiembre del 2001 se realizó en todo el país
el Censo Nacional de Población y Vivienda. En la
boleta censal se incorporaron preguntas relacionadas a la muerte
de mujeres en edad fértil. Hemos participado con el UNFPA en la
asesoría técnica para la toma de decisiones en cuanto a
realizar un estudio epidemiológico de todos los casos de muertes
de mujeres en edad fértil identificados por el Censo. Se definieron
aspectos técnicos, procedimientos e instrumentos para una encuesta
específica post-censal. Por otro lado se decidió seguir
realizando la ENDSA, Encuesta Nacional de Demografía y Salud -
con investigación de muerte materna. Esta se haría a fines
del 2002.
Han existido demoras en el procesamiento de las boletas
censales por parte del INE, Instituto Nacional de Estadística y
el BID. Esta circunstancia ha retrasado la aplicación de la Encuesta
post censal a los hogares que informaron haber tenido una muerte
de mujeres y especificamente en edad fertil, Ya se elaboraron los cuestionarios
que descartan los "falsos positivos" y los casos considerados como "falsos
negativos" y tratan de precisar causas biológicas y no
biológicas de la muerte para identificar circunstancias
que facilitan el abordaje de medidas de prevención mas eficaces
.
Durante el año se ha tratado de fortalecer técnicamente
los Comités de Análisis de la Información
CAI pero queda todavía mucho por hacer considerando que
no está muy desarrollada una "cultura" de evaluación por
resultados y el uso de los indicadores que han sido definidos. Los compromisos
de gestión que se han implementado con el apoyo de la reforma
en salud ayuda a dar un seguimiento a los principales indicadores
relacionados a la salud materna.
Como la razón de mortalidad materna no
es fácil de determinar y se están usando datos no muy actualizados,
la consideración de otros indicadores nos han permitido
evaluar indirectamente como vamos avanzando en el proceso de reducir la
morbi-mortalidad materna. Al respecto, se ha producido en Bolivia lo siguiente
:
-
Incremento en la cobertura del prenatal
(general)
-
Incremento de cobertura de 4 controles
prenatales
-
Incremento de cobertura del parto asistido por
personal calificado, tanto en los servicios de salud como en la
comunidad.
-
Incremento en la atención de complicaciones
obstétricas y neonatales.
-
Incremento en el control post-natal.
-
Incremento en el acceso a cuidados obstétricos
neonatales
-
Incremento en la prevalencia de uso de anticonceptivos
modernos.
-
Incremento en la consulta por ITS
-
Incremento en la toma de muestras para la detección
precoz del cáncer cervico uterino (PAP)
-
Incremento en la provisión de sulfato
ferroso a las embarazadas y en la aplicación del toxoide
antitetánico.
En cuanto a Investigaciones se está realizando
un estudio sobre la incidencia del embarazo en distintos estratos juveniles,
la conducta de jóvenes y adultos ante el embarazo adolescente y
las respuestas institucionales para el abordaje de esta problemática.
Por falta de fondos no se ha podido iniciar en las áreas
endémicas del país el estudio sobre la incidencia y consecuencias
de la Enfermedad de Chagas y la Malaria en la mujer embarazada.
DESAFIOS:
Implementar en todo el país el sub-sistema
de vigilancia de muerte materna en sus componentes institucional
y comunitario estableciendo las medidas pertinentes que sugieran
los estudios de causas.
Desarrollar salas de situación en los 9
departamentos para mejorar el conocimiento y monitorear tendencias.
Aumentar la capacidad de los SEDES y Distritos de salud
para mejorar la calidad técnica de los CAI, Comités de
Análisis de la Información en Salud e incorporar los
CAI comunitarios.
Mejorar la aplicación del SNIS Sistema Nacional
de Información en Salud y la utilización de la información
en salud en todos los niveles del sistema.
Favorecer la difusión de información
relevante a todo el sector, otros sectores y a la comunidad.
Una tarea que no se pudo cumplir en la línea de
investigación operativa y que se deberá cumplir en
los meses venideros es el estudio del impacto en la morbimortalidad
materna y perinatal en las zonas endémicas de la enfermedad de
Chagas y de la Malaria que se realizará en articulación
con proyectos específicos apoyados por OPS, BID, UNICEF, DFID y
Banco Mundial y en consonancia con la Iniciativa "Roll Back Malaria"de
OMS con apoyo UNDP, WB y UNICEF.
En el 2002 se deberá extender la investigación
de prevalencia de HIV en embarazadas y sus hijos, en las principales
maternidades, los estudios de prevalencia serológica de sífilis
y de anemia en las mujeres y embarazadas, y otras investigaciones
operativas de carácter clínico, y social y gerencial relativo
a temas del Making Pregnancy Safer. También se seguirán
y expandirán los procesos de investigación - acción
relacionados con la calidad de servicios, interculturalidad
y el cambio de los modelos de atención para adecuarlos culturalmente
en las regiones del valle; altiplano y llano.
Estudios especiales deberán hacerse para analizar
la oferta y la demanda y su calidad desde la perspectiva de las usuarias
y con enfoque de género. Deberán aplicarse las conclusiones
del estudio con adolescentes realizado en el 2001, para adecuar servicios
diferenciados para este importante grupo social.
Toda la información para la acción
deberá ser utilizada con focalización hacia los grupos
mas vulnerables: poblaciones periurbanas del eje central, grupos
indígenas y originarios, jóvenes y adolescentes.
-
Calidad de Atención
y adecuación cultural de los Servicios de Maternidad
La Dirección General de Servicios del Ministerio
de Salud ha constituido un Grupo Nacional para impulsar aspectos
relacionados al mejoramiento contínuo de la calidad. Se
ha iniciado procesos en las principales maternidades del país
y en hospitales del Primer Nivel de Referencia - Hospitales de Distritos,
dando énfasis a la calidad de los cuidados obstétricos
esenciales y la capacidad de resolución de las emergencias obstétricas
y neonatales.
Un aspecto deficitario que surge en todo el país
como una necesidad perentoria para facilitar el acceso y mejor utilización
de los servicios de maternidad es el de la incorporación de
la interculturalidad y adecuación de los servicios a las
necesidades, valores, expectativas y cultura de los diferentes grupos
humanos.
Bolivia se caracteriza por sus diversidades regionales
y etnico-culturales, además de contar con potenciales usuarias
de servicio con necesidades específicas en poblaciones
migrantes, de áreas rurales a los cinturones periurbanos de pobreza,
en poblaciones originarias campesinas del altiplano y valles e indígenas
de las tierras bajas, grupos etareos de jóvenes y adolescentes
y de mujeres multiparas de mayor edad, poblaciones campesinas y trabajadores
urbanos del comercio informal.
La adecuación de los servicios a las
necesidades y expectativas de cada grupo poblacional que forma
parte de los procesos de mejoramiento de la calidad de la atención
fue apenas iniciada y exigirá un mayor acercamiento entre los
servicios y la población y entre servidores y usuarios/as.
En el Comité Nacional por Una Maternidad
Segura, de carácter interinstitucional e interagencial, que
tiene su base de actuación en el Despacho de la Primera Dama
de la Nación, se promovió la creación de
un Grupo Especial de Trabajo en la línea intercultural. En
el grupo trabajan además de OMS-OPS (MPS), el UNFPA, la GTZ,
la Asociación para el Parto Humanizado, la ONG TAHIPAMU, Family
Care Internacional, Cooperación Italiana y otros. Se ha decidido
analizar las experiencias recogidas en numerosos estudios y prácticas
realizadas con anterioridad.
De acuerdo a lo propuesto por la Iniciativa Making
Pregnancy Safer el Comité Nacional por una Maternidad
Segura presidido por la Sra. Virginia Guillum de Quiroga,
Primera Dama de la Nación y con el aporte técnico
del Ministerio de Salud y Previsión Social, de
la OPS/OMS, así como de la Red Latinoamericana para
la Humanización del Parto y Nacimiento, se organizó
el Primer Taller Nacional de Adecuación Cultural de los Servicios
de Maternidad en el marco de la interculturalidad en salud.
Participaron personas e instituciones que impulsan
en Bolivia la Iniciativa por una Maternidad Segura: Instituciones
públicas de salud, organizaciones no gubernamentales, escuelas
formadoras de recursos humanos, organismos de cooperación internacional,
profesionales, técnicos y auxiliares de servicios de salud, médicos,
abogados, arquitectos, sociólogos, educadores, enfermeras, trabajadoras
sociales, antropólogos y otros.
El propósito de este encuentro nacional
fue delimitar un marco conceptual y estudiar estrategias para
iniciar procesos locales en diversos municipios o distritos de salud
para adecuar los servicios de maternidad a las necesidades culturales
de esas comunidades.en el marco mas amplio de la interculturalidad
El marco conceptual y las líneas estratégicas
fueron definidas y orientan los procesos locales de adecuación
cultural de los servicios de maternidad que se están iniciando.
Se está considerando en los nuevos procesos
las experiencias que se venían desarrollando en el país
con anterioridad y el desarrollo de diálogos interculturales
entre prestadores - ususarios, servicios - comunidad, para ir construyendo
participativamente modelos de atención mas amigables, con
calidad técnica, calidez y adecuación cultural.
Se han sentado las bases para el desarrollo de metodologías
y para la práctica operativa en servicios de salud
de: Santa Cruz (Pochola Trapero) , Patacamaya, Ichilo, Sucre, Zudañez,
Padilla, Camargo, San Lucas, Poopó en Oruro, El Alto, Potosí,
Trinidad, Ivirgarzama, Villa Tunari, Tarija, Yacuiba, Bermejo, Villamontes,
Entre Rios, Puerto Villarroel, Tupiza, Quillacollo y otros. Se garantizará
un proceso sostenible y participativo de adecuación con interculturalidad.
Además de los técnicos de salud de estos
serviciosy de los SEDES respectivos , se cuenta en este proceso con
la participación de la Universidad Mayor de San Andrés
de La Paz - Catedra de Antropología, Universidad Tomas Frías
de Potosí - proyecto Willaqkuna, la Universidad Católica
Boliviana/Facultad de Medicina de Santa Cruz y la Misael Zaracho de
Tarija, así como el concurso técnico de los coordinadores
departamentales del UNFPA.
En estos procesos locales se da preferente significación
al derecho de la mujer en escoger la posición para el parto,
la participación activa de la misma en el nacimiento, el acompañamiento
familiar, la eliminación de conductas innecesarias e invasivas
por parte del servicio (episiotomía, rasurado, enemas, sueros,
cirugías y otros procedimientos sin indicación precisa.
DESAFIOS:
Se deberá acompañar técnica
y financieramente los procesos locales de calidad en la atención
y de adecuación cultural iniciados en varios municipios y extenderlos
a otros.
Promover el funcionamiento permanente del Grupo
de Trabajo Nacional por la Calidad y la labor de las Defensorias
y otros mecanismos de control social.
Proseguir con la abogacía y el desarrollo de
acciones concretas para incorporar la interculturalidad, el enfoque
de género y equidad en los servicios.
Desarrollar con la Dirección de Servicios de
salud (observatorio de la calidad) acciones concretas en los
servicios para que el mejoramiento de la calidad se incorpore a la cotidianeidad
de los servicios, a través de una educación permanente
para la calidad.
Desarrollar y aplicar indicadores para visualizar
la equidad en la aplicación de programas y proyectos y en
los servicios relacionados a la salud materna y neonatal.
Se deberán fortalecer los procesos locales de
interculturalidad en salud y de adecuación de servicios
de maternidad principalmente orientados a la participación
activa de la mujer en la maternidad y los nacimientos, atentos a sus
preferencias culturales.
Se continuará promoviendo el parto en las
instituciones de salud y asistido por personal calificado como una
de las principales estrategias para la reducción de la muerte
materna, en esta etapa del embarazo. Se mejorará la cobertura
y la calidad del prenatal, del control post-parto y post-aborto.
Se continuará con la abogacía a nivel
nacional y departamental y el desarrollo de acciones concretas a nivel
local para tener partos seguros, con calidad técnica en los
servicios pero con la calidez humana y el respeto a la cultura.
La iniciativa del parto seguro en los servicios pero con la calidez
en la atención como en la casa, es un movimiento nuevo
en el sistema de salud que deberá extenderse a todo el país
con calidad técnica y aprobación social.
Una especial atención merece la preparación
de los servicios para tener disponibilidad las 24 horas y
capacidad de resolución en las emergencias obstétricas
y neonatales.
-
Comunicación educativa
y desarrollo de la red social para la calidad y el control social.
La demanda de servicios y la educación popular
ha sido promovida con el apoyo a la organización, capacitación
y funcionamiento de las Defensorías de la Salud, (recursos
humanos voluntarios principalmente responsables del control social de
la calidad en la atención, la difusión y defensa de los
derechos de usuarios/as de los servicios); de las "manzaneras"
(mujeres voluntarias que se ocupan en informar y dialogar con sus vecinas
sobre sus necesidades en salud y promover el uso adecuado de los servicios);
los Responsables Populares de Salud, RPS y otro tipo de recursos
comunitarios de promoción de la salud.
Se han promovido reuniones en barrios, comunidades campesinas,
sindicatos, grupos juveniles y de mujeres en los llamados "Diálogos
Comunitarios en Salud", espacio participativo adecuado para el análisis
de situación, el planteamiento de iniciativas y la educación
popular.
Se han reimpreso y distribuido en todo el país
las Carpetas informativas de Maternidad Segura que refiere la situación
de salud y mortalidad materna, las causas de muertes y los desafios futuros
a nivel del país y de los Departamentos de La Paz, Oruro, Potosí,
Cochabamba, Tarija, Chuquisaca y Santa Cruz. Desde el Comité Nacional
se impulsó la diseminación de la información
con la difusión de resultados de investigaciones y de materiales
de abogacía orientados a sectores políticos y técnicos,
folletos y mensajes dirigidos a los tomadores de decisión y operadores
de salud. Se apoyó la realización de ferias de la salud,
notas y conferencias de prensa.
En la Hoja Nacional y las Hojas Departamentales
se difunden en lenguaje accesible informes sobre la situación de
la Maternidad Segura y la Mortalidad Materna. Con la ayuda de este material
se realizó abogacía en entrevistas personales con
Alcaldes, Prefectos y autoridades departamentales. Se inició la
elaboración de una hoja municipal orientada a fortalecer
el compromiso político de los gobiernos municipales y la incorporación
del tema en los Planes operativos municipales, POA
Se ha iniciado con grupos locales con vocación
y/o experiencia en la educación/información y con el aporte
de expertos en comunicación de la Universidad Católica de
La Paz la elaboración participativa de estrategias de
abogacía y comunicación educativa en maternidad segura en
cada uno de los 9 departamentos del país y principales municipios.
Esta estrategia contempla la elaboración de planes departamentales
y locales adecuados en cuanto a medios y mensajes a las diferentes
audiencias. Las características multiculturales y plurietnicas
de la población boliviana y la complejidad de los condicionantes
de la mortalidad materna con la diversidad de actores intervinientes hace
necesaria la cuidadosa aplicación de estrategias adecuadas que
puedan producir mayores impactos, principalmente en los grupos mas vulnerables.
Se ha insistido en la valoración de la efectiva
y auténtica participación social en la construcción
de la salud materna. Próximamente, en la segunda etapa de aplicación
de la Iniciativa se tiene previsto con el Comité Nacional de Maternidad
Segura y el Despacho de la Primera Dama el Primer Encuentro Nacional
del Voluntariado en Salud en sus diferentes formas (Responsables Populares
de Salud, RPS, promotores, defensores de la salud, "manzaneras", agentes
comunitarios, promotores de Municipio y Familia , centinelas de la salud
, reporteros populares , promotores indígenas, secretarios de salud
de juntas vecinales y de sindicatos agrarios y otros.
De este encuentro nacional surgirán diversas propuestas
para la acción en los diferentes departamentos y municipios
emanadas de las iniciativas de base así como de elementos teóricos
y prácticos aportados por expertos para el debate con los recursos
comunitarios sobre la participación en salud, el desarrollo y la
calidad de vida de las mujeres.
La OPS ha insistido a través de la Iniciativa
en la necesidad de la "construcción de una ciudadania capaz
de identificar los problemas y conocer la situación de salud en
cada comunidad, los problemas prioritarios existentes y socializarlos
convenientemente en el ámbito de un amplio diálogo para
llegar a consensos favorables a través de la negociación
y la concertación para la acción Esto permitirá
una participación mas efectiva en la toma de deciciones y el empoderamiento
de las mujeres y de la comunidad en los temas relacionados a la salud
en general y a la maternidad segura en particular.
Otro mecanismos de abogacía y movilización
mediante la información es la instalación en cada
departamento del país de una "Sala de Situación" para
la difusión de información sobre el tema para el nivel técnico
y popular. Esta propuesta del Despacho de la Primera Dama es apoyada por
la Iniciativa. La primera de estas salas será instalada próximamente
en la Biblioteca Municipal de La Paz, accesible a todo tipo de audiencia,
y contará con gráficos y cuadros informativos, bibliografía
disponible, conexión con páginas WEB por internet y otros.
Con el Ministerio, los SEDES y MNH -JHPIEGO se trabajó
en el proceso de fortalecimiento de las redes sociales. Desde OPS
se ha participado en el diseño, conformación, capacitación
y funcionamiento de las Defensorías de la Salud como mecanismo
de participación y de control social de calidad de la atención
en los servicios, la promoción de la información comunitaria
y la mejor utilización de los servicios.
Se continuó dando apoyo a iniciativas locales
de participación en salud con los diálogos
comunitarios, con las "manzaneras", los promotores de salud, y
otros líderes comunitarios. El Sistema de Vigilancia de Muerte
Materna contempla un componente comunitario, la participación de
agentes comunitarios y de Comités en el desarrollo de un Sistema
Simplificado de Vigilancia Comunitaria de la situación de salud
materna y de la muerte materna y neonatal. Los CAI comunitarios
han comenzado su organización .
El desarrollo del voluntariado en salud aplicado a
la maternidad segura es un tema que será analizado en una reunión
nacional convocada para el año próximo.
DESAFIOS:
Indudablemente que en la segunda etapa de aplicación
de la Iniciativa en Bolivia se deberá dar prioridad al fortalecimiento
de la capacidad resolutiva de la red de servicios con énfasis en
el primer nivel de referencia (Hospitales de Distrito) pero además
esto deberá ser complementado con un mejor accionar informado
de la red social y la democratización - socialización
efectiva del conocimiento a todos los niveles y audiencias ( asignatura
parcialmente pendiente).
El proceso educativo participativo permitirá
mejorar la autoestima y el auto cuidado, asumir la responsabilidad individual
, familiar y comunitaria con la maternidad segura y compartirla con el
sistema institucional; aumentar la capacidad individual, familiar y comunitaria
de detectar y valorar los problemas de manera oportuna, organizar a la
comunidad para desarrollar intervenciones sencillas y poder derivar los
casos de complejidad, establecer un sistema comunitario agil de información
horizontal, eficaz y práctico; compartir experiencias y logros
para aumentar confianza y credibilidad en el proceso continuado de aprendizaje
compartido. Todo ello no solo favorecerá una mejor utilización
de servicios sino un mejoramiento de las condiciones de salud y de vida
de las mujeres en una responsabilidad compartida, individual,
familiar, comunitaria y de los servicios
Será necesario todavía realizar mayores
esfuerzos para impulsar procesos locales que desarrollen las capacidades
y potencialidades de las personas, los grupos y las instituciones, con
mecanismos de articulación entre el sistema institucional y el
comunitario de la salud.
Se trata de adquirir conciencia de la co-responsabilidad
entre autoridades e instituciones (Alcaldías, Prefecturas,
organizaciones de salud, educación y género, ONG) y las
organizaciones de la sociedad civil (juntas de vecinos, sindicatos
campesinos y gremiales, grupo de mujeres organizadas y asociaciones juveniles,
etc.) para operacionalizar aspectos relacionados a la equidad
de género, el control social, y la construcción
de la calidad y adecuación de los servicios.
La educación popular, la organización
y participación efectiva de las comunidades, todavía
deberá reforzarse para crear condiciones para el real ejercicio
de los derechos sexuales y reproductivos y para una maternidad segura
y saludable. La participación y compromiso de grupos específicos
de mujeres y de jóvenes en áreas periurbanas, campesinas
y en comunidades originarias e indígenas prioritarias
La red social todavía necesita mucho para fortalecer
su funcionamiento eficaz, Con ello se podrá identificar a las
mujeres embarazadas y orientarlas al prenatal, se podrá dar mayor
y mejor información sobre los derechos y su ejercicio y sobre los
servicios ofrecidos. Favorecerá la identificación de mujeres
en trabajo de parto y con complicaciones para su traslado oportuno y se
podrán establecer "planes de evacuación" para las emergencias
Pero fundamentalmente se tratará de que mejoren las capacidades
. individuales y de grupos para la toma de decisiones informadas, oportunas
y eficaces .
También se permitirá una mejor detección,
reporte y análisis comunitario de las muertes maternas y neonatales
y se defenderá los derechos a la salud y la maternidad segura,
contribuirá a la construcción y control de la calidad de
la atención y permitirá que la temática de la
maternidad segura y las necesidades de la reducción acelerada de
la morbimortalidad materna-neonatal rebase la agenda política y
técnica para expresarse en el cotidiano de una agenda pública.
La activa la participación de los medios de comunicación
social comunitarios, locales, regionales y de alcance nacional será
un desafió el 2002
El Comité Nacional por una Maternidad Segura y
los Comités Departamentales deberán aumentar la participación
de representantes de la sociedad civil y de las organizaciones de mujeres,
de jóvenes y otras organizaciones de base y seguir promoviendo
iniciativas y monitoreando el cumplimiento de los compromisos asumidos
Los procesos descentralizados que fueron iniciados este
año de abogacía y comunicación educativa en maternidad
segura con la elaboración de estrategias y planes departamentales
y locales adecuados a cada realidad cultural, serán operacionalizados
en responsabilidad compartida entre los diversos actores de los Comité
Departamentales. Este proceso requerirá de un mayor aporte
financiero para la realización de actividades educativas
interpersonales (diálogos comunitarios y en los servicios
de salud y educación) y la difusión de mensajes por los
medios de comunicación social, principalmente de redes rurales,
así como de un mayor aporte de los reporteros populares.
|
