Relatoría del congreso

OBJETIVOS DEL CONGRESO:

Generar un espacio de reflexión y debate sobre los retos de la salud boliviana en los próximos años, considerando la salud como una lógica de estado para el desarrollo nacional.

FORO MINISTERIAL ANDINO SOBRE REFORMA DEL SECTOR SALUD

Se inició el día miércoles 24, con la exposición del Dr. George Alleyne, Director de la OPS-OMS sobre "Las Perspectivas de la Salud Publica en la Región de las Américas".La exposición se centró en responder a dos preguntas: ¿Cómo se puede lograr mejorar la salud de la población? y ¿Cómo se organiza la población para este objetivo?

En una revisión somera de los principales indicadores se observó una mejora en la región de la esperanza de vida, de la tasa de mortalidad infantil y la tasa de fecundidad, pero existen aún indicadores altos en tuberculosis, malaria y dengue.

Enfatizo que no hay que descuidar las 5 "P" que se constituyen en factores que afectan los esfuerzos de la sociedad para combatir sus problemas de salud: Población, que con su efectos de la transición demográfica y la urbanización creciente plantean un cambio en los problemas de salud de la población; Pobreza, que aumenta la probabilidad de enfermar de la población; Políticas, que tomen en cuenta como afecta la progresión hacia una democracia liberal y un mercado basado en la economía en el marco de la globalización que genera una brecha mayor entre pobres y ricos; la polución del medio ambiente que influye directamente en la generación de problemas de salud y problemas de genero donde se identifican los impactos de la discriminación no solo en la salud de la mujer, sino de toda la familia

Las posibilidades que identifica para el Futuro son las de readecuar los roles de los actores para apoyar con éxito las intervenciones: Se debe reflexionar sobre el rol del Estado ya que antes, el Estado y Nación era la misma cosa y el gobierno era el único actor. Ahora, el sector público comparte responsabilidades con sector privado y otros actores como ser los municipios, y por lo tanto, es necesario aprender a coordinar. Se debe tomar en cuenta el enfoque multilateral para las intervenciones de salud.

Todo esto nos debe llevar al ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD PARA TODOS Y TODAS.

Después de la exposición del Dr. Alleyne se inició la ceremonia de inauguración con un mensaje de la Primera Dama de la Nación, Sra. Ginger Gillum de Quiroga y la inauguración oficial por el Dr. Enrique Paz, Ministro de Salud y Previsión Social.

Posteriormente se iniciaron las presentaciones sobre los avances de los diferentes procesos de reforma en los países andinos con el objetivo de intercambiar experiencias con autoridades superiores de los paises andinos acerca de la problemática actual en el campo del desarrollo sanitario y las lecciones aprendidas de los proceso de reforma de salud que implementan en cada país.

Estuvieron presentes en el Foro los siguientes Ministros de Salud de la Región:

• Patricio Jamriska del Ecuador
• Gabriel Riveros de Colombia
• Fernando Carbone de Perú
• Enrique Paz Argandoña de Bolivia
• Osvaldo Artaza de Chile

A partir de sus experiencias las diversas exposiciones sobre como se ha ido implementando los diferentes procesos de Reforma de Salud en sus países plantean coincidencias y especificidades que enriquecen las propuestas.

En lo que se refiere al Diagnóstico de los Sistemas de Salud todos coincidieron que:

• existía una segmentación de los sectores de salud que plantea una desarticulación y descoordinación de los mismos.
• una distribución insuficiente e inequitativa del financiamiento producto de una desigual asignación y uso de los recursos
• Alta concentración de los recursos humanos en las grandes ciudades
• Una deficiencia de los sistemas de salud en la regulación, vigilancia y control
• Modelos medicalizados centrados en hospitales
• Insuficiente participación ciudadana

Esto ha ocasionado que:

• exista una insatisfacción de los y las usuarias a los actuales sistemas de prestación y de la calidad de los mismos
• inequidad en el acceso a los servicios
• bajas coberturas y por lo tanto, exclusión de importantes segmentos de la población.

PROPUESTAS

Los Ministros de Salud de la Región coincidieron en identificar que toda propuesta debería buscar la reducción de las brechas y por tanto, las desigualdades y que lo importante es consensuar los objetivos sanitarios con todos los sectores involucrados. El Ministro de Chile insistió que más importante es ponerse de acuerdo en el porque de las reformas, más que en el que.

Entre los puntos coincidentes están:

• enmarcar las propuestas de reforma en conceptos de equidad, universalidad y solidaridad
• contar con un Marco Jurídico a través de leyes para la salud con una reglamentación clara
• desarrollar Modelos de Atención Integrales que tomen en cuenta no sólo la curación de enfermedades, sino la prevención y promoción de la salud en el marco de estilos de vida saludables
• separar roles y funciones de los diversos actores donde se establezca claramente la rectoría de los Ministerios de Salud
• definir esquemas de pago
• vigilar no solo el aumento de coberturas sino también la calidad de las prestaciones para lo cual se debe reglamentar sistemas de auditoria médica y de acreditación de los servicios.
• Considerar los procesos de descentralización y/o municipalización como mecanismos que aseguren eficiencia y transparencia.
• Fomentar una mayor participación de la comunidad de los gobiernos locales, de las organizaciones no gubernamentales y de la iniciativa privada en la gestión de los servicios y de las acciones de salud pública y de la promoción de la salud.
• Racionalizar el gasto en la atención de salud, aumentar el financiamiento público y establecer mecanismos de solidaridad financiera para propiciar la equidad del sistema.

‘ Recomendar a los países que en un esfuerzo de concertación incorporen a sus

respectivos parlamentos Proyectos de Ley referidos a la Salud.

Otros temas destacados fueron: que los sistemas de salud logren niveles óptimos de eficiencia en la gestión y operación de los servicios. Asimismo, buscar la articulación de las prácticas de la medicina tradicional para la organización de redes de atención en salud en un marco de respeto a la diversidad étnico cultural y a los derechos ciudadanos.

Otro aspecto importante es que no sólo los indicadores de salud son los que deben plantear la necesidad de cambios en el sector, sino sobre todo la inequidad. Por ejemplo, la obligatoriedad del sistema de ofrecer acceso universal con garantías explícitas a daños como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las urgencias y algunas enfermedades crónicas.

Aparentemente, en los países de la región, se ha avanzado poco en el desarrollo de políticas claras de recursos humanos que consideren las remuneraciones e incentivos al desempeño, así como el respeto a los derechos laborales.

Finalmente, para cerrar la sesión de la mañana el Dr. Francisco Bustamante, Secretario Ejecutivo del Convenio Hipólito Unanue, en el marco de la "Lucha para la Reducción de la Malaria en las comunidades nativas y poblaciones dispersas de las áreas fronterizas de la sub-región andina" presentó la propuesta del Fondo Mundial contra el VIH/SIDA, tuberculosis y malaria y los mecanismos de coordinación que existen en cada país de la región.

FORO DE PARTIDOS POLÍTICOS

En la jornada del día miércoles 24 por la tarde se realizo el Foro de los Partidos Políticos cuyo objetivo era propiciar que los diferentes partidos políticos participantes del próximo proceso electoral para la gestión de gobierno del 2002-2007 expongan sus principales propuestas de programas de gobierno para el desarrollo de la salud boliviana.

Participaron en el Foro 8 representantes de los partidos políticos: ADN, CONDEPA, Libertad y Justicia, MBL, MIR, MNR, Movimiento Ciudadano para el Cambio y NFR.

Los representantes de los partidos políticos mayoritariamente coincidieron en identificar la necesidad de definir una agenda de un proceso de reforma del sector. Las coincidencias del diagnóstico mostraron que a pesar de los esfuerzos, en el sector salud aún persiste un Sistema de Salud segmentado y desarticulado.

Además manifestaron:

• Que si bien algunos indicadores como el de esperanza de vida, mortalidad infantil y la tasa de fecundidad han mejorado, aún persisten indicadores de salud que están por encima del promedio de los países de la Región.

• Que 30% de la población boliviana no tiene acceso a servicios de salud profundizando de este manera la exclusión social.

• Que persiste una inadecuada dotación de equipos, medicamentos e insumos en los servicios para brindar una atención adecuada.

• Que los índices de pobreza y los ingresos bajos se convierten en un factor restrictivo para el acceso a los servicios, fundamentalmente en el área rural.

• Que históricamente el sector salud ha recibido recursos insuficientes y por debajo del 2% de PIB para atender las necesidades de salud.

PROPUESTAS

Entre las principales propuestas de los partidos políticos cabe mencionar:

• Alcanzar cobertura y acceso universal a los servicios..

• Lograr un marco jurídico legal para el funcionamiento adecuado del sistema para lo cual se planteo la Ley de Salud.

• Consolidar un Sistema Nacional de Salud Integrado, Único y Descentralizado. Algunos partidos proponen se incorpore efectivamente a la Medicina Tradicional.

• Implementar en el modelo de atención la medicina familiar y comunitaria.

• Establecer un reordenamiento de los sistemas de financiamiento del Sector Salud para garantizar un sistema de aseguramiento sobre la base de la equidad y solidaridad. En este marco se propuso la creación del Fondo Solidario de Salud

• Separar los roles de: financiamiento, prestación y normativos y fortalecer la rectoría en las funciones esenciales de salud publica del Ministerio de Salud.

• Desarrollar un sistema de fiscalización y seguimiento. En este marco se propuso la creación de la Superintendencia de Salud que precisará análisis posterior para la búsqueda de consenso.

• Desarrollar en el país una cultura de previsión social que impulse la reorganización, modernización y competencia de la Seguridad Social a corto plazo.

• Privilegiar el control y participación popular a través de los Consejos de Salud, DILOS u otras instancias que permita institucionalizar la participación de los pueblos indígenas y originarios.

• Desarrollar en el nuevo modelo de atención un nivel primario de prevención mejorando su capacidad resolutiva

• Fortalecer la Red de Servicios incorporando programas de mejoras contínua de la calidad

• Mejorar la dotación, distribución y capacitación de los Recursos Humanos en salud generando un proceso integral de institucionalización de los cargos. Del mismo modo, se plantea fortalecer los convenios con las Universidades para el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio. También se planteó la promulgación de la Ley del Ejercicio Profesional.

• Fortalecer los programas prioritarios de salud ambiental, nutrición y seguridad alimentaria y escudo epidemiológico

Las propuestas siguientes implican un nivel de análisis mayor que permita llegar a consensos sobre su implementación tales como los múltiples prestadores de servicios que competirían por fondos financieros y que para algunos partidos, esto induciría a una intención privatizadora. Con referencia a consolidar los Seguros Públicos, como el Seguro Básico de Salud, el de Vejez, Escolar, Indígena, la mayoría de los partidos plantearon su aceptación proponiendo además un Seguro Campesino. Aunque existe también el desacuerdo en fomentar la proliferación de seguros específicos y más bien se busca fomentar la ampliación del SMN. Con respecto al tema de desarollar un proceso de descentralización participativa e integrada del sector salud con el sistema municipal y otros sectores del desarrollo humano se presenta aún una disyuntiva de avanzar o no en el ddiseño de una nueva regionalización sanitaria con base municipal. Este tema deberá seguir un proceso de mayor análisis y consenso.

FORO DE LA SOCIEDAD CIVIL

En la jornada del día jueves 25 se realizó el Foro de la Sociedad Civil cuyo objetivo era intercambiar experiencias nacionales desde las diferentes perspectivas de las organizaciones de la sociedad civil con la finalidad de ampliar el conocimiento de los problemas teóricos y prácticos que enfrenta el proceso de desarrollo sanitario de Bolivia.

Participaron en el Foro 19 representantes de diferentes instituciones y organizaciones de la sociedad civil. Entre los cuales estaban: Delegación Nacional de Salud - Conferencia Episcopal Boliviana, Asamblea Permanente de Derechos Humanos, Central Obrera Boliviana, Colegio Médico de Bolivia, Colegio de Enfermeras de Bolivia, Federación de Asociaciones Municipales, FESIRMES, Acción Internacional para la Salud, Comité Ejecutivo de la Universidad Boliviana, CIDOB, Confederación Sindical de Trabajadores Campesino de Bolivia, Confederación Universitaria de Docentes, Asociación de Concejalas de Bolivia, Consejo Nacional de Ayllus y Markas del Kollasuyo, Universidad Mayor de San Andrés, Universidad Mayor de San Simón, Confederación Nacional de Juntas Vecinales, Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional, FESIMRAS, Caja Nacional de Salud y Colegio de Odontólogos de Bolivia.

En las diversas presentaciones se coincidió con un diagnóstico del estado de salud del país referido principalmente a los altos índices de morbimortalidad. Un análisis somero del estado de pobreza de la población y los deficientes niveles de acceso a los servicios médicos ponen de manifiesto las condiciones de exclusión de un importante porcentaje de la población. Se recalcó que la salud debe conceptualizarse como un derecho básico humano y su acceso implica ejercer ciudadanía.. Debe considerarse la salud como parte integral del desarrollo y por tanto, se debe acceder a salud sin privilegios y restricciones.

La mayoría de los representantes coincidieron en que el Sistema de Salud adolece de una insuficiente organización y por tanto, presenta una fragmentación y desarticulación que impide la conformación de redes integrales de servicios, incluso, se han manifestado opiniones respecto a que en la actualidad no existe un Sistema de Salud. A esto se agrega el insuficiente equipamiento, insumos e inadecuada infraestructura.

Se enfatizó que las políticas sociales, en este caso salud, tienen su correlato con las políticas económicas. Se presentó información sobre la asignación histórica de recursos provenientes del TGN para salud siendo estos demasiados bajos e insuficientes para desarrollar programas y proyectos en beneficio de la población. Esta situación hace que el sector sea cada vez más dependiente de la cooperación internacional.

Con respecto al gasto en salud se enfatizó que la Seguridad Social atendiendo a un porcentaje menor de población gasta un porcentaje mayor de los recursos, siendo la asignación para el sector publico más baja. Se hizo hincapié en la mala distribución de los recursos financieros respecto a los niveles de complejidad donde el mayor porcentaje de los mismos es absorbido por los grandes hospitales.

Además se manifestó que los Recursos Humanos en salud son insuficientes y concentrados en las principales ciudades y en los servicios hospitalarios. Este personal además se encuentra desmotivado por los bajos salarios, escasos incentivos que les provee el sector e inestabilidad laboral producida por el alto grado de partidización política de los cargos.

Este análisis fue hecho para plantear el marco contextual donde se desarrolla la reforma y que le imprime a las acciones de limitaciones que deben ser tomadas en cuenta.

Con respecto a las acciones implementadas en los últimos diez años los representantes manifestaron su preocupación por que nunca se hicieron los esfuerzos por hacer conocer y consensuar las propuestas antes de su ejecución. Se considera que una Reforma de Salud debe convocar a todos los sectores involucrados para delinear mejores estrategias que le den continuidad y sostenibilidad a los procesos.

PROPUESTAS

Los representantes coincidieron en identificar, entre otras, las siguientes propuestas:

• La necesidad de asumir la Reforma de Salud como una lógica de Estado y no de gobierno que permita construir consensos entre los diversos actores.

• Implementación de un Sistema de Seguro Universal con el fin de superar la discriminación y desigualdades en el acceso a los servicios de salud con los principios de universalidad, solidaridad y equidad.

• Control Social y Participación Ciudadana que garantice la inclusión de la población en los niveles de análisis y decisión en las políticas y resolución de los problemas de salud.

• Formación y Administración de Recursos Humanos: creación de empleos que favorezcan una equitativa distribución de los mismos, respetando los derechos laborales y mejorando las condiciones de trabajo. Creación de items para la práctica de la medicina tradicional.

• Definición de una Políticas de Suministros de Insumos y Medicamentos con carácter sostenible.

• Desarrollo de Modelos de Atención integrales, culturalmente adaptados a la población indígena y originaria, con enfoque de género y generacional que permitan a los servicios incorporar agentes de salud de la medicina tradicional..

• Mejoramiento de la calidad de la oferta de los prestadores de servicios de salud mediante el desarrollo de un enfoque humanista de defensa de los derechos de los usuarios y usuarios.

• Fomento de la participación, la toma de conciencia y responsabilidad de los sistemas municipales respecto a la salud de su población y territorio fortaleciendo los Consejos Municipales de Salud.

• Incremento del presupuesto de salud de parte del TGN que permita implementar las políticas de salud en el marco de la Reforma del sector.

• Oportunidades de participar en los equipos de decisión de los diferentes Comités y Consejos de Salud tanto de los colegios profesionales como de las organizaciones de base y sociales.

• Creación de espacios regulares de concertación y análisis para la propuesta e implementación de políticas y programas de salud .

• Mejora de la normativa y reglamentación jurídica mediante la aprobación de la Ley de Salud que garantice continuidad de gestión de las políticas de salud.

• Diseño de una política comunicacional que permita brindar oportunidades de cambio a la población acerca de estilos de vida saludables, promoción de la salud, prevención de daños con mensajes culturalmente aceptados y ejercicio de los derechos..

• Formación de recursos humanos por parte de las Universidades de acuerdo a los perfiles epidemiológicos y necesidades del sistema de salud y adecuados a la realidades culturales de la población.. Implementación de programas de formación de recursos humanos para la salud de las comunidades indígenas y originarias.

Si bien se encontraron muchas coincidencias en los planteamientos existen todavía algunos temas que requieren mayor proceso de análisis y consenso entre estos está el relacionado con la reforma de la Seguridad Social y el financiamiento de un eventual esquema de aseguramiento universal. Sobre el primero el tema controversial se basa en el hecho de aceptar o no la integración de todas las cajas existentes bajo la gestión de un solo régimen y ente gestor, cuando sectores como el Universitario están presentando la propuesta de un Seguro para estudiantes universitarios. El segundo plantea las dudas sobre la sostenibilidad de la propuesta y la posibilidad de que el financiamiento recaiga en el aporte de los trabajadores.