LA RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD 
Políticas y planes nacionales de salud

La respuesta del Sistema Nacional de Salud se inscribe en los cambios introducidos por la Ley de Participación Popular promulgada en abril de 1994, que transfiere a los municipios la propiedad de la infraestructura de servicios de cada ámbito municipal y les delega la responsabilidad de su funcionamiento, los recursos financieros, que ahora se asignan sobre una base poblacional o per cápita y no discrecionalmente, y las tareas de mantenimiento y administración. Asimismo, la Ley de Participación Popular transfiere a los municipios la propiedad de los recursos financieros generados por la venta de servicios, establece la obligación de estos de elaborar en forma participativa con la población usuaria planes de desarrollo económico y social, incluidos los de salud, y crea un organismo encargado de fiscalizar las actividades y la utilización correcta de los recursos, denominado Comité de Vigilancia. La ley mantiene el financiamiento central de los recursos humanos y de los programas nacionales. Posteriormente, la Ley de Descentralización Administrativa transfirió la administración de los recursos humanos a las prefecturas de cada departamento, reiterando el financiamiento central.

La entonces Secretaría Nacional de Salud (SNS), que había sido incorporada al Ministerio de Desarrollo Humano, diseñó un modelo sanitario nacional dirigido a readecuar el sector salud al nuevo marco legal. Promulgado en 1996, este modelo se convirtió en el instrumento legal de reordenamiento del sector salud. En él se describía y caracterizaba al sistema público de salud como descentralizado y participativo y como una respuesta y un instrumento político, técnico, administrativo y popular del sector frente a la situación de pobreza y salud actuales. En el marco conceptual, el modelo planteaba que las políticas y planes de salud debeían enmarcarse en el concepto de desarrollo humano y que Salud debía coordinar sus acciones con Educación, incorporando las variables de género, etnia, generación, urbanismo y lucha contra la pobreza, entre otras. En el plano operativo, el modelo sanitario definía la estructura y organización del Sistema Nacional de Salud, las formas de gestión y las responsabilidades de los distintos actores en la producción social de la salud.

Organización del sector salud
Organización institucional del sistema de salud

El modelo sanitario definía el Sistema Nacional de Salud como el conjunto de entidades públicas y privadas regidas por la entonces Secretaría Nacional de Salud, que realizaban actividades vinculadas con la salud. En él se incluían el sistema público de salud, la seguridad social, las entidades privadas con y sin fines de lucro, las entidades religiosas y la medicina tradicional. 

En 1998 el Ministerio de Salud y Previsión Social diseñó un nuevo modelo sanitario en el que se caracteriza al Sistema Boliviano de Salud como un sistema con acceso universal basado en la atención primaria y se incorporan los enfoques de género e intercultural. En el plano operativo, el nuevo modelo establece las modalidades de atención, de gestión y económico-financiera. El Sistema Boliviano de Salud se define como un sistema accesible, eficiente, solidario, de calidad sostenible y con múltiples prestadores.

El sistema público de salud. Descentralizado, participativo y financiado con fondos públicos, el sistema público de salud tiene la misión de proveer servicios médicos con criterios de universalidad en el acceso, solidaridad y eficiencia, y de acuerdo con las características y necesidades de la población. Está constituido por una red de servicios administrada local y conjuntamente por la comunidad, el gobierno departamental y el gobierno municipal. Esta red de servicios está organizada en tres niveles de atención. El primer nivel comprende 896 centros de salud y 1.210 puestos de salud, con 2.276 camas para la atención de partos normales e internamiento de urgencia. En él se incluye la medicina tradicional. El segundo nivel abarca la internación hospitalaria básica y la consulta especializada en los 63 hospitales de distrito, con 1.717 camas. El tercer nivel comprende la atención altamente especializada de consulta u hospitalización e incluye 81 hospitales generales con 5.277 camas, 29 hospitales especializados con 2.071 camas (los de la seguridad social y los psiquiátricos incluidos) e institutos nacionales de referencia y apoyo técnico.

Las actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación se desarrollan en toda la red y en todos los niveles, de acuerdo con su capacidad de resolución de las necesidades de la población y de los programas y estrategias definidos localmente en el proceso de planificación-programación participativa. 

Esencialmente, el sistema cuenta con dos tipos de gestión: sectorial y compartida. Se entiende por gestión sectorial la administración del conjunto de acciones relacionadas con la definición y administración de las políticas, planes y programas para la prestación de los servicios de salud. La gestión compartida es el ejercicio de la responsabilidad común en el nivel local para la administración de los servicios de salud en un municipio dado. Esta gestión se realiza por medio de los Directorios Locales de Salud, instancia de gestión compartida encaminada a la concertación, negociación y coordinación para la conducción y adecuado desarrollo del sistema de salud municipal. Cada uno de ellos está presidido por el gobierno local (que provee infraestructura y funcionamiento) e integrado por un representante sectorial de salud (de la prefectura, que provee los recursos humanos) y un representante de los usuarios o de la comunidad organizada (que aporta el control social y contribuye con el pago de aranceles al financiamiento global del sistema de salud local, de allí la necesidad de compartir la gestión).

Las organizaciones no gubernamentales (ONG) y la Iglesia tienen una importante presencia en la prestación de servicios de salud mediante un convenio marco de carácter nacional entre el Ministerio de Hacienda y la Secretaría Nacional de Salud y, a nivel local, mediante la suscripción de un convenio específico con cada Directorio Local de Salud, a través de los cuales las ONG pueden relacionarse directamente con los gobiernos locales. 

Los proveedores de medicina tradicional pueden organizarse dentro de cada establecimiento de salud o en el nivel del municipio, o bien practicar en forma autónoma como subsector privado. No existen restricciones legales a esta práctica y los Directorios Locales de Salud poseen la autonomía para incorporarlos a la red pública de atención, como ocurre en el caso de las parteras. No obstante, ha sido difícil su integración a la red pública. En general, las encuestas demuestran que el sector público atiende en forma regular a 40% de la población nacional.

Los seguros de salud. Además del sector estrictamente público existen seguros de salud que atienden a los trabajadores asalariados, organizados dentro de los esquemas de financiamiento tradicionales de la seguridad social. Sin embargo, estos seguros están separados de los programas de pensiones y representan 20% de la cobertura poblacional, con un crecimiento de cobertura muy lento o negativo en los últimos años. Existen ocho cajas de salud y dos seguros integrales con régimen especial. Los beneficios y la calidad de la atención varían de una a otra caja. El principal proveedor y gestor en este tipo de esquema es la Caja Nacional de Salud, con 85% de la cobertura de la seguridad social del país y cuyo principal asegurador es el Estado boliviano. El esquema de seguros de salud no cubre a los trabajadores informales, independientes o migratorios, ni a los campesinos, los transportistas, las amas de casa, las empleadas domésticas, los mineros cooperativistas y el personal de microempresas; todos ellos deben ser cubiertos por el subsector público. La atención ambulatoria se efectúa por consulta externa en los hospitales de las diferentes cajas y dispensarios de este subsector, que es básicamente autónomo y está coordinado por la Secretaría Nacional de Salud a través de una de sus Subsecretarías y por el Instituto Nacional de Seguros de Salud, que cumple funciones de supervisión y normalización. Su red de servicios es bastante amplia; cuenta con alrededor de 9.300 funcionarios y una capacidad tecnológica apropiada. Se centran en la atención hospitalaria y en la población urbana (solo cubren a 4% de la población rural), realizan pocas actividades de promoción de la salud y no cuentan con mecanismos de participación de los usuarios en la gestión o planificación.

El subsector privado. Está constituido por organizaciones empresariales e individuales, formales e informales con y sin fines de lucro, y con financiamiento y administración privados. La Secretaría Nacional de Salud y otras instancias de gestión del sistema público, junto con otras dependencias del Estado, tiene la responsabilidad de regular su funcionamiento y asegurar que presten servicios seguros y eficaces y cuenten con personal calificado. El subsector privado está integrado por:

Servicios privados con fines de lucro. Se incluyen aquí las prestaciones de atención médica, los insumos, los servicios de apoyo diagnóstico y los medicamentos. Aunque existe buena opinión sobre la eficacia del subsector privado, se estima que solo 10% de la población lo usa regularmente. Este subsector está experimentando un importante crecimiento en la ciudad y una gran adaptación a las condiciones socioeconómicas de los barrios en los que se instala. Sin embargo, constituye una constante la falta de inserción de la medicina privada en la planificación y organización del sistema de salud y la debilidad del control ejercido sobre ella: una parte de su oferta la utilizan los seguros de salud y otra parte significativa tiende a ser subsidiada por el sector público, ya que utiliza la infraestructura pública para su atención.

Servicios privados sin fines de lucro: en este segmento, las ONG son los actores más importantes. Son numerosas y tienen distinta presencia según la zona y el nivel de pobreza del municipio y la Iglesia. Muchas de ellas llevan a cabo actividades de promoción de la salud, otras proveen en forma directa servicios mediante convenios con los municipios, y otras se concentran en apoyar a los servicios y municipios en el desarrollo de su capacidad de gestión y organización (Medicus Mundi, Médicos Sin Fronteras, Plan Internacional, entre otras). Existe una Federación de ONG de salud que las agrupa y coordina, tanto a las nacionales como a las internacionales. La mayoría de ellas tienen financiamiento internacional; pocas cuentan con recursos nacionales que garanticen su sostenibilidad. La mayoría tienden a ubicarse en zonas urbanas marginales; un número menor, sobre todo las de financiamiento internacional, en municipios en extrema pobreza. Las ONG se están incorporando muy lentamente a los seguros de salud públicos y a los nuevos esquemas del nuevo modelo sanitario. Alrededor de 10% de la población nacional se ve beneficiada con este tipo de proveedores, sobre todo en el primer nivel de atención; en los aspectos relacionados con la promoción de la salud esta cifra es mucho mayor.

La Iglesia brinda importantes servicios a la comunidad, sobre todo en zonas de extrema pobreza y en áreas urbanas marginales. Funciona en general con recursos humanos del Estado, con infraestructura propia y financiamiento compartido con los usuarios. La obra social de la Iglesia en algunos departamentos conforma redes de servicios que incluyen los tres niveles de atención, en general combinando actividades de promoción de la salud. En ciertos municipios y comunidades la Iglesia es la única proveedora de servicios.

Los proveedores de medicina tradicional son numerosos; casi en cada comunidad rural o urbana marginal existe un proveedor de algunos de estos servicios (partera, curandero, yatiri). El sistema de salud está incorporando gradualmente a las parteras a las redes locales de atención. La demanda por estos servicios es amplia y suele combinarse con proveedores públicos y privados. 

Algunos de los proveedores occidentales que practican la medicina tradicional se organizaron en una sociedad (SOBOMETRA) y sus establecimientos han sido aceptados en distintas partes del país. Se estima que entre 20% y 30% de la población tiene graves dificultades para acceder a los servicios público y privado formales de salud por falta de oferta, inaccesibilidad cultural, económica, geográfica y funcional. Esta población recurre al autotratamiento y a la medicina tradicional. En este contexto, resulta trascendente la creación del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez, vigente desde julio de 1996, que cubre la atención ambulatoria, la asistencia médica, quirúrgica y farmacéutica, el laboratorio básico, la atención hospitalaria durante el embarazo, parto y puerperio, las emergencias obstétricas y la asistencia médica, farmacéutica y hospitalaria en casos de enfermedades diarreicas agudas y de infecciones respiratorias agudas, con neumonía del recién nacido y del niño menor de 5 años de edad. Su financiamiento proviene del 3% de la coparticipación tributaria otorgada a los gobiernos municipales. Igualmente significativa es la creación del Seguro Nacional de Vejez, que se financia con recursos de la lotería nacional de beneficencia, y garantiza el acceso a la atención gratuita a partir de los 65 años.

Servicios de salud y recursos
Organización de los servicios de atención a la población

Servicios de agua potable y alcantarillado. En la esfera nacional, estos servicios corresponden a la órbita de la Dirección Nacional de Saneamiento Básico (DINASBA), que es la encargada de promover el desarrollo del saneamiento básico en forma coordinada con los gobiernos locales y las empresas de capitales de los departamentos. Entre 1993 y 1995 la cobertura de abastecimiento de agua se incrementó en 6,4% y la de saneamiento en 2,8%; en 1996 llegó a 58,2% y 44,5% respectivamente y, en el nivel rural, a 24% y 17%. El Programa de Saneamiento Ambiental Básico del Área Rural, con la cooperación del Banco Mundial, las Naciones Unidas y la OPS/OMS, pretende acortar estas brechas promoviendo la participación popular en el ámbito municipal.

Servicios de manejo de residuos sólidos municipales y hospitalarios. Desde 1992 se han realizado mejoras sustanciales en el sector; en 1996 siete de las nueve ciudades principales contaron con servicios efectivos de recolección y disposición de residuos sólidos; la cobertura en el nivel nacional fue de 60%. En 1997 se puso en marcha la segunda fase en siete ciudades intermedias, lo que elevó la cobertura a 70%. El problema es más grave en la población rural dispersa y se espera mejorar sustancialmente la cobertura hacia el 2010 a través de microempresas autosostenibles capacitadas en el manejo de los residuos sólidos. En cuanto a los residuos hospitalarios, gracias a la cooperación técnica internacional se ha logrado poner en marcha un proyecto piloto en algunos hospitales del tercer nivel de atención y se pretende aplicarlo en el ámbito nacional.

Prevención y control de la contaminación del aire. Se han puesto en práctica programas de control de emisiones fijas y móviles para vigilar la calidad del aire en dos de las principales ciudades. En 1994, en virtud de la Ley 1.484, Bolivia se adhirió a la Convención Internacional de Protección del Ozono; en 1996 se creó la Comisión Gubernamental del Ozono y entró en vigencia el calendario obligatorio nacional para la reducción gradual del consumo de clorofluorocarburos.

Riesgos derivados del medio ambiente

Agua. Varias cuencas de ríos importantes siguen teniendo un alto grado de contaminación; solo cuatro ciudades principales cuentan con plantas de tratamiento de aguas residuales (se ha aumentado una planta de tratamiento en los últimos cuatro años). La industria, en particular la minera, no controla en forma adecuada sus descargas a los cursos de agua y es alto el riesgo de contaminación química, sobre todo por metales pesados y en los departamentos de La Paz, Oruro y Potosí. El accidente de Porco —contaminación del río Pilcomayo con 240.000 toneladas de relave minero por ruptura de un dique de colas—, ejemplifica en forma dramática el riesgo que representa la contaminación de las aguas para la salud de los pobladores y el daño ecológico que producen. La explotación de oro aluvional contamina con mercurio los ríos de buena parte de Pando, Beni y La Paz, y puede afectar a la salud de la población por el consumo de pescados contaminados. Asimismo, la eliminación de residuos de las fábricas de azúcar en Santa Cruz contamina sus ríos, destruyendo la flora y fauna existentes.

Aire. La contaminación por emisión por fuentes fijas de polvos metálicos y gases al aire y la atmósfera es elevada en las zonas mineras, principalmente en las fundiciones de metales de Potosí, Oruro y El Alto de La Paz. Estudios realizados en niños de Oruro y El Alto muestran contaminación por arsénico y plomo tres a cuatro veces superiores al límite permisible en sangre. El plomo emitido por fuentes móviles —todavía presente en la gasolina— es elevado, registrándose niveles de contaminación en el ambiente urbano. 

Suelos. En los yungas de La Paz y el chapare cochabambino, extensas zonas de bosque han sido taladas con fines de comercialización y otras quemadas para el cultivo y la explotación pecuaria, lo que ha provocado un importante desequilibrio ecológico que afecta a la sobrevida de especies de flora y fauna local. En el departamento de Tarija la deforestación, sumada a sequía y a los fuertes vientos, ha erosionado el terreno y destruido un nicho ecológico privilegiado, convirtiéndolo en un desierto en extensión. Algo similar ocurre en los yungas, dado el intenso cultivo de la hoja de coca que agota los nutrientes del terreno empobreciendo su capacidad productiva. Las fuertes lluvias caídas en distintas zonas del país en 1997, que afectaron a 77.330 personas, llevaron a una situación de emergencia nacional.

Vivienda. De acuerdo con el Fondo Nacional de Vivienda Social (FONVIS), 40% de la población boliviana no tiene acceso a una vivienda. Se están invirtiendo US$ 80 millones para la construcción de 35.000 viviendas en distintos puntos del país, especialmente en ciudades intermedias y capitales de departamentos, aunque para solucionar el déficit habitacional cuantitativo se requiere construir 200.000 viviendas por año y se calcula que medio millón de viviendas merecen una mejora cualitativa. Disponen de energía eléctrica 87% de las viviendas urbanas (68% en Beni, 90% en Potosí y Oruro) y solo 15% de las rurales (6% en Chuquisaca, 23% en Cochabamba).

Seguridad química. Bolivia está elaborando un Perfil Nacional de Sustancias Químicas y el proyecto “Sustancias Químicas Bolivia”. Además, se estudia la aplicación de leyes y normas sobre control de importación, transporte, almacenamiento y uso de sustancias químicas y se gestiona el ingreso a la Red Internacional de Sustancias Químicas.

Protección y control de alimentos. En relación con los alimentos, hay vigilancia y control en fuentes de producción, manipulación, transporte y almacenamiento; en cuanto a la distribución al consumidor, se ha puesto en práctica el control por parte de la Dirección Municipal de Saneamiento de los municipios y la Dirección de Control de Alimentos y Bebidas por parte de la Secretaría Nacional de Salud. El nivel central tiene como responsabilidad el Registro Sanitario Nacional de los alimentos procesados en el país, la autorización de venta a los productos alimentarios procesados que ingresan al país y el registro de importadoras de alimentos.

Vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos.  Desde enero de 1996 se agilizó la vigilancia epidemiológica de estas enfermedades bajo el proyecto denominado VETA, cuyo ámbito incluye los departamentos de Santa Cruz, Cochabamba, Potosí y La Paz. La Oficina de Control de Alimentos, como nivel normativo, forma parte del Comité Técnico Normalizador de la Secretaría Nacional de Industria y del Comité Nacional del Codex Alimentarius y es punto focal del subcomité de Higiene de los Alimentos. En 1996 el Registro Nacional acumuló 3.855 productos alimentarios y controló 850 productos (importación, registro y seguimiento).

Organización y funcionamiento de los servicios de atención a las personas

En 1996 se tenía registro de 2.279 establecimientos de salud (2.007 en la Secretaría Nacional de Salud, las ONG y la Iglesia y 272 en la seguridad social), con un total de 11.939 camas (8.503 en la Secretaría Nacional de Salud, las ONG y la Iglesia y 3.436 en la seguridad social), lo que representa 3.291 habitantes por establecimiento y 1,6 camas por 1.000 habitantes. El porcentaje de ocupación fue de 41,1%, porcentaje que denota una importante subutilización del recurso hospitalario, que es el que consume más recursos. Según el SNIS, en 1995, 56,1% de las 4.764.742 consultas externas realizadas por el sistema de salud correspondieron al subsector público, 24,3% a la seguridad social, 10,8% a las ONG de salud, 6,9% a los proyectos que la Iglesia desarrolla en este campo y 2,0% al sector privado que informa. Esto refleja una producción de 0,63 consultas por habitante por año. La cobertura de parto atendido por personal calificado fue de 35,5%. La cobertura de atención prenatal con cuatro consultas fue de 26,9%, con un promedio de 1,97 consultas por embarazo. De los 434.546 controles prenatales, 63,0% correspondieron al subsector público, 16,8% a la seguridad social, 11,8% a las ONG, 6,5% a la Iglesia y 1,9% al subsector privado. Según la misma fuente, solo 46% de la población consultó por primera vez en el año al sistema público de salud. En el caso de los egresos hospitalarios, en 1995 el SNIS registra 2,8 egresos por 100 habitantes en el territorio nacional, con una amplitud de 1,5 egresos en Cochabamba a 5,4 en Beni, un período de estancia de 5,8 días por cama y una ocupación de 46%.

Los servicios de emergencia del sistema público necesitan mayor capacidad resolutiva y sistemas de comunicación y transporte modernos y oportunos. Solo las ciudades de La Paz y Santa Cruz han realizado esfuerzos para la puesta en práctica de la Red 118, que ofrece llamadas y transporte de urgencias médicas desde 1996. La Policía cuenta con la Red 110, de similar propósito. 

Los servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico suelen estar presentes en los hospitales de segundo y tercer nivel. Estos servicios son escasos en la zona rural. Según la Secretaría Nacional de Salud, hasta 1997 había 224 laboratorios en el país. En 1995 se realizaron 1.322.096 exámenes de laboratorio, se registraron 40 servicios públicos y 20 privados de hemoterapia, con 15.743 donantes públicos y 6.403 privados, y se realizaron 18.991 transfusiones de sangre en 1994 y 20.451 en 1995.

Con referencia a los servicios odontológicos, en 1996 se registraron 355.971 consultas nuevas y 220.390 repetidas, con 266.339 exodoncias y 158.127 obturaciones. Se realizaron 5.735 segundas aplicaciones con fluoruro en menores de 5 años y 47.486 cirugías odontológicas.
Insumos para la salud

Medicamentos. La situación de los medicamentos se caracteriza por una gran inequidad en el acceso, junto con un uso no racional que privilegia la comercialización de medicamentos costosos, de dudosa eficacia y seguridad. El mercado farmacéutico, con ventas totales cercanas a US$ 70 millones por año (US$ 10 per cápita) es atendido en un 40% por 26 fabricantes nacionales y en un 60% por importadores. Existe también una fuerte concentración, ya que se estima que tres grandes laboratorios cubren 40% del mercado nacional. Desde 1990, se aplica el Programa Nacional de Medicamentos Esenciales. En este sentido, el país ha desarrollado una serie de acciones para fortalecer el marco regulatorio, consolidar un canal de abastecimiento de medicamentos esenciales a bajo costo y mejorar la calidad y acciones orientadas a fomentar el uso racional de los fármacos. En la red de servicios, los medicamentos los compran directamente los pacientes y los establecimientos de salud.

Bolivia está integrada al PAI, lo que le facilita el acceso a la compra de vacunas a precios muy estables y económicos y de probada eficacia. Desde 1995, el presupuesto nacional contempla los recursos necesarios para la compra de los insumos del PAI. Algunas vacunas, como la antirrábica y la antiamarílica, son suministradas por países amigos a bajos precios y ocasionalmente en carácter de donación. Las vacunaciones contempladas en el PAI son de carácter gratuito en toda la red pública de servicios de salud. La mayor parte de los insumos medicoquirúrgicos son adquiridos directamente por los establecimientos de salud, ya sea de fuentes privadas o de las ONG; el financiamiento para estas adquisiciones proviene directamente de la recuperación de costos (aranceles) o de fuentes municipales.

Recursos humanos

La población económicamente activa en salud censada en 1992 fue de 25.229 personas, 10.287 varones y 14.942 mujeres. Estaban ocupadas 24.872 personas y desocupadas 357. Trabajaban 12.056 personas en el subsector público descentralizado y 9.317 en el subsector público autónomo, es decir, un total de 21.373 personas estaban empleadas en el subsector público de salud; de estas, 4.011 eran médicos (1.976 en la Secretaría Nacional de Salud y 2.035 en la seguridad social), 1.894 enfermeros (1.003 y 891), 4.792 auxiliares de enfermería (3.134 y 1.658) y 10.541 personal de administrativo y de servicios (5.808 y 4.733). La proporción mayoritaria del recurso se encontraba en el eje de mayor desarrollo económico (La Paz, Cochabamba y Santa Cruz) y alrededor de 80% de los especialistas estaban concentrados en las zonas urbanas del país y en el tercer nivel de atención. Después de la puesta en vigor de la Ley de Descentralización de 1996, se realizó la transferencia del personal a las Prefecturas Departamentales y se elaboraron normas para la reorganización de los departamentos de personal y de sus líneas de dependencia, pero este proceso recién se encuentra en la fase de reorganización de las redes de servicios de salud por municipios y, por consiguiente, de la redistribución y dotación de personal. De los 311 municipios del país, 20% no tienen personal de salud calificado; en estos municipios la atención está a cargo del personal comunitario. Desde hace 20 años se ha estado capacitando a parteras, a promotores de la salud y a otros recursos comunitarios para atender las demandas de salud. Más de 5.000 de estas parteras y promotores se consideran activos en el sistema de salud.

Las oportunidades de formación del personal de salud ha crecido mucho debido al surgimiento de universidades privadas que en los últimos seis años triplicaron la oferta de cursos de pregrado en medicina. Para enfermería y odontología la oferta se duplicó. Además de la carencia de puestos permanentes, en las zonas rurales se agrega una gran escasez de técnicos básicos y medios, ya que no existen mecanismos o políticas de gestión de recursos humanos que incentiven la productividad del personal y lo retengan en las zonas donde son necesarios, ni mecanismos de capacitación en servicio. 

El crecimiento del empleo médico durante el período 1991–1995 fue de 766 plazas, mientras que el crecimiento de puestos de enfermera profesional fue solo de 111 plazas; este fenómeno es más intenso en el ámbito de la seguridad social. La orientación médica del sistema se aprecia en la formación, ya que los programas de pregrado en su mayoría están centrados en la práctica hospitalaria, con programas de salud pública disgregados. El Estado boliviano ha tratado de abordar el tema a través de los comités docentes asistenciales creados en 1993. Debido a la alta rotación de personal, en menos de dos años se pierde más de 50% del personal capacitado.

Gasto y financiamiento sectorial

Los participantes en el financiamiento del sector salud son:
El Tesoro General de la Nación: la Secretaría Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Desarrollo Humano, ejecutó US$ 99 millones en 1995, de los cuales $57 millones fueron fondos directamente disponibles para la atención de salud, suma equivalente al 4,1% del presupuesto público; el saldo ($42 millones) correspondió a transferencias, pensiones y jubilaciones. El Tesoro General de la Nación aportó complementariamente $83.000 al gasto en salud del Ministerio de Defensa para compra de medicamentos a través de la Sanidad Operativa. Los recursos destinados al pago de personal fueron transferidos en junio de 1995 a las prefecturas departamentales para su ejecución descentralizada. El presupuesto nacional, a pesar de tener una serie de rigideces emergentes del proceso de ajuste estructural (coparticipación, pago de la deuda externa, remesas a los proyectos), ha incrementado su contribución al financiamiento del personal (18% de crecimiento en este rubro entre 1993 y 1996).

Los municipios: a partir de 1994 la Ley de Participación Popular transfirió a los municipios el derecho de propiedad sobre la infraestructura física de salud, educación, cultura, deportes, riego, microrriego y caminos vecinales y la competencia para administrarlos, mantenerlos, dotarlos del equipamiento mobiliario y los suministros necesarios, construir nueva infraestructura y supervisar a las autoridades correspondientes. De los 311 municipios existentes en el país, 219 quedaron habilitados para recibir fondos de coparticipación y 92, al no tener población mayor de 5.000 habitantes, según la ley han constituido 47 mancomunidades municipales para la recepción conjunta de recursos. Los recursos de coparticipación tributaria ejecutados en 1994 ascendieron a US$ 74 millones. Desde 1995 los recursos de coparticipación se asignan con un criterio estrictamente poblacional; para ese año se presupuestaron $141 millones. Del total de recursos de coparticipación, se destinaron a salud $2 millones en 1994 (2,7%) y $8 millones en 1995 (5,7%); para 1996 se estimaron entre 6% y 10%. Algunos municipios, como Capinota, Tupiza, han invertido hasta 30% de sus ingresos en el sector salud. Todos los fondos de recuperación de costos o aranceles son de propiedad municipal y se destinan al funcionamiento de los servicios. 

Este aporte se analiza como gasto privado en salud de las familias. Las familias pagan un arancel en el sector público descentralizado que, básicamente, financia medicamentos e insumos para diagnóstico, tratamiento o sostenimiento de los servicios.

Las empresas: solo las empresas formales públicas y privadas contribuyen al financiamiento del sector salud mediante el aporte al sistema de la seguridad social (prestaciones a corto plazo). Las disposiciones legales vigentes establecen que este aporte es únicamente patronal e igual a 10% de la planilla de haberes. El aporte en 1995 fue de US$ 107 millones (incluidos los recursos de la corporación del seguro social militar), equivalente a $312 de aporte anual promedio por asegurado cotizante y $69 por persona protegida. El monto disponible para la atención de la salud está en torno de $6 millones, equivalente a $106 por beneficiario.

Los hogares: existe poca información sobre el gasto en salud de los hogares. Según la encuesta de presupuestos familiares realizada en 1990 en las ciudades de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y El Alto, el gasto en salud de los hogares fue 4% de su gasto total (referido al gasto en cualquiera de los subsectores prestadores de servicios), con oscilaciones de 2,4% en el quintil más pobre a 4,9% en el más rico. El 40% del gasto en salud se destinó a la compra de medicamentos y el 60% al pago por servicios. Se estima que este gasto representó US$ 105 millones.

La cooperación externa: según el sistema de información sobre financiamiento externo, el aporte total externo comprometido en el sector salud equivalió a US$ 312 millones en el período 1989–1995; su ejecución promedio, $28 millones por año, representa 63% del monto comprometido. La cooperación externa está básicamente dirigida a la inversión en infraestructura, equipamiento, desarrollo de programas nacionales y al complemento de los esfuerzos municipales de desarrollo de la salud y, en este sentido, introduce un factor de equidad.

Las organizaciones no gubernamentales: según el registro único de estas organizaciones, en Bolivia hay 141 que trabajan en el sector salud. La encuesta efectuada a 63 de ellas en 1994, reveló una ejecución de US$ 9 millones de origen externo. Se estima que movilizarían recursos por un total de $20 millones.

Tomando en cuenta los ingresos de todos estos subsectores, se estimó que el gasto total del sector salud en Bolivia fue de US$ 323 millones en 1995 (4,7% del PIB), equivalente a $44 del gasto en salud per cápita anual. El principal instrumento de financiamiento del gasto nacional en salud es la seguridad social (35%); luego se encuentran los hogares (32%), el Tesoro General de la Nación (15%), la cooperación externa (15%) y, finalmente, los municipios (3%). Si no se considerase la cooperación externa, el gasto total en salud sería de $275 millones por año (4% del PIB), equivalente a $37,5 por habitante. El gasto público en salud (Tesoro General de la Nación, municipios y empresas por medio de la seguridad social) fue de $170 millones (2,5% del PIB), equivalente a $23 por habitante.

Se puede apreciar una estabilidad relativa en el financiamiento del sector salud. Las posibilidades de incrementos sustanciales están relacionadas con una mayor capacidad de gasto, ya sea de los hogares, de las empresas o del gobierno, tanto en el nivel nacional como en el municipal. Dentro de los límites actuales, se observan grandes inequidades en el financiamiento; un ejemplo concreto es el de la seguridad social, cuyo gasto es 35% del total mientras su cobertura no supera el 20% de la población. Las medidas para reducir estas brechas pasan entonces por la redistribución del financiamiento y por la ampliación de la cobertura de la seguridad social.

Cooperación técnica y financiera externa

En los últimos cuatro años se ha intensificado la cooperación técnica entre países, no solo con la Región Andina o el Cono Sur, sino también con otros países de la Región. Se realizaron intercambios técnico-científicos con Argentina, Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Perú y República Dominicana. Los campos de cooperación fueron epidemiología, medicina tradicional, control de alimentos, control de vectores, bancos de sangre, administración de hospitales, sistema de mantenimiento de servicios de salud, prevención y mitigación de desastres, fluoruración de la sal, organización de servicios oncológicos, de cirugía plástica y quemados, intercambio entre sociedades de pediatría, mejoramiento de vivienda, saneamiento básico y perforación de pozos, municipios, desarrollo de salud en zonas de frontera e intercambio entre parteras tradicionales. Las actividades de cooperación técnica se realizaron con la participación de la Secretaría de Salud, la Universidad, la Caja Nacional de Salud y Petrolera y la Secretaría de Agricultura. 

Desde el punto de vista del financiamiento, la cooperación externa se divide en dos grandes componentes: la oficial y la no gubernamental. La oficial puede ser multilateral o bilateral. Los fondos de cooperación externa en salud son de dos tipos: donaciones o créditos. Bolivia tiene diversas relaciones de cooperación bilateral, en particular con la Unión Europea, los Estados Unidos de América, el Japón y los países escandinavos. Es relevante la cooperación del Sistema de Naciones Unidas (Organización Panamericana de la Salud, UNICEF, Programa Mundial de Alimentos, Fondo de Población de las Naciones Unidas, Voluntarios de Naciones Unidas), y de otros organismos. Los bancos multilaterales de desarrollo (Banco Mundial y Banco Interamericano de Desarrollo) están contribuyendo con importantes proyectos de fortalecimiento de la red de servicios y de los programas de atención. La composición entre donantes es: 65% para ayuda bilateral, 20% para ayuda multilateral técnica del sistema de Naciones Unidas y 15% para los bancos de desarrollo. Las organizaciones no gubernamentales de carácter externo significan una importante contribución a la cooperación técnico-financiera para ciertos municipios.