INTRODUCCION Y ASPECTOS GENERALES

1.  La Enfermedad de Chagas (EC) afecta fundamentalmente las poblaciones más pobres de América Latina, estimándose que entre 16 y 18 millones están infectados y cerca de 80 millones bajo riesgo de transmisión, de acuerdo con la OMS . El peso social de esta endemia es muy alto entre los Países Latinoamericanos, considerándose que es la EC la cuarta causa de pérdida de anos de vida potenciales entre las enfermedades infecciosas y parasitarias, solamente por abajo de las respiratorias agudas, de las diarreas y del SIDA, en la Región (Banco Mundial  ). 

2.  En Bolivia la situación de la EC es de extrema gravedad, de acuerdo con los datos que se presentan en este documento. En este momento, coherente con sus compromisos y su prioridad social, el Gobierno y el Pueblo de Bolivia han tomado una decisión histórica y definitiva, cual sea la de implementar efectivamente un programa especial de eliminación de la EC humana de nuestro País, atraves de un esfuerzo compartido y integrado con los distintos niveles operativos, con las instancias nacionales y regionales de gobierno, con la participación imprescindible de la población responsable y con agencias y instituciones del País y del Exterior, lado al lado con los Países amigos y vecinos. Reconocemos que la situación de esa enfermedad corresponde al mas grave panorama epidemiológico entre todos los Países afectados, en términos de incidencia, prevalencia, morbilidad y daño social, lo que nos convoca a todos a una actitud ética y de responsabilidad social para con nuestra población y para con los pueblos hermanos. 

3.  En términos nacionales, reconocemos la EC como el más urgente y impactante problema de salud del País, desafortunadamente no debidamente atendido ni adecuadamente enfrentado hasta el presente, por varias razones que tenemos la obligación de considerar puntualmente:
a)  No existía, hasta los años 60, un racionamiento claro de la lucha anti-chagásica, en toda la Región, justamente por ahí empezó la experiencia bien lograda del control de vectores y de la transmisión transfusional en Brasil, Argentina y Venezuela;

b)  No eran claros ni consistentes los datos epidemiológicos y la delimitación del área endémica en Bolivia, hasta el final de los años 70, así como faltaban los datos de morbimortalidad capaces de promover una decisión política de control;

c)  Por muchos años, hasta recientemente, han perdurado conceptos equivocados de que el principal insecto transmisor del País, el Triatoma infestans,  no  seria susceptible de control o eliminación, por la existencia de focos selváticos de este vector, que serian capaces de prontamente repoblar las viviendas trabajadas;

d)  En razón de múltiples problemas médicos y sociales del País, hasta el presente los presupuestos destinados a la lucha antichagásica, no han sido suficientes, a veces no liberados. Esto ha resultado en acciones casi siempre tímidas, discontinuas o insuficientes, contrariando los dos presupuestos teóricos fundamentales de esa lucha, la continuidad y la contigüidad (Dias 1958, OMS 1991).   Las insuficiencias de coordinación de las acciones, en razón de la falta de estructuras de recursos y de mejor entendimiento entre los niveles.

e)  Asimismo, al largo de las dos últimas décadas, en Bolivia fueron heroicamente implementados planes experimentales de lucha antivectorial, centros de investigación y capacitación de personal técnico-operativo, hasta llegar a una masa crítica de conocimiento, fuerza técnica y de trabajo suficientes para llevar al cabo un programa definitivo y consecuente.

f)  En paralelo, la conformación política y social del País  ha finalmente  alcanzado una madurez suficiente para lograr una acción integrada y auto-sostenible, lo que se presenta en este momento, justamente confiriendo a la EC, típica de las poblaciones más desvalidas y excluidas, la prioridad necesaria para su eliminación. Como antecedente importante, Bolivia ha firmado el documento inicial de la Iniciativa del Cono Sur para la eliminación del Triatoma infestans y control de la transmisión transfusional de la Enfermedad de Chagas (Brasília, 1991), pero no pudo, hasta recientemente, en razón de los puntos arriba, atender a sus compromisos para con esta iniciativa.

4.  En el presente, finalmente tenemos la seguridad de proclamar nuestra voluntad y de poder aceptar el desafío ético que nuestra realidad y nuestra conciencia nos imponen. Tenemos la delimitación del área de trabajo, conocemos perfectamente la biología  del vector y la dinámica de la transmisión de la enfermedad. Tenemos técnicos suficientes, conocemos las prioridades estratégicas y los factores de riesgo, tenemos alianzas fundamentales con los Países amigos, con la OPS/OMS y con importantes Agencias de Cooperación. Sin embargo, principalmente tenemos un crédito político incuestionable que pretendemos honrar. La experiencia ya acumulada en Bolivia y en los Países del Cono Sur nos permiten asegurar el éxito de un Programa definitivo contra la EC, siempre y cuando sean asegurados los presupuestos y la consistencia técnica necesarios, durante un plazo de tiempo mínimo de 3 años, y capaz de perpetuarse en efectiva vigilancia epidemiológica en los años siguientes.

5.  Reconocemos  con tranquilidad que no podemos hacerlo solos y aislados. Más allá que los recursos financieros, esperamos referencia técnica, visitas de supervisión, socios en investigación e intercambio de experiencias. Así también colocamos como fundamental la total “transparencia” (visibilidad) de todo el proceso, conformando desde el principio como incuestionable la necesidad del control social de las acciones, proceso y resultados, hecho por Consejos nominados en el País y por evaluaciones externas.

6.  También reconocemos que  el tiempo es corto, que estamos retrasados, y que las acciones deben conformarse prontamente y efectivamente, para lograr, al final de esta primera etapa crítica, la interrupción de las transmisiones vectorial y transfusional de la EC en nuestro País.

7.  Por eso hemos concordado, después de exhaustivo trabajo con asesores técnicos, liderazgos políticos y de salud, así como después de experiencias llevadas al cabo en distintas regiones del País, en conformar y implementar este Programa Especial Contra la Enfermedad de Chagas, que tiene características específicas y pretende armarse de manera continuada e integrada bajo el comando directo de la Presidencia de la República.

8.  Por eso, también,  se impone la comprensión de que las diversidades regionales en términos bio-ecológicos y de capacidad operativa conllevan a la elaboración de un programa que tenga como características básicas un nivel de comando central muy bien estructurado y actuante, con tareas fundamentales de normalización, supervisión y provisión, cabiendo a los niveles regionales y locales las acciones ejecutivas que corresponden. El comando compartido, desde la Presidencia de la República, conviene a la realidad social y política presente, sin ninguna discriminación o disonancia que pueda perjudicar el resultado final pretendido y el bienestar de la población. Así mismo, la agregación de efectores y agentes al nivel operativo es posible y deseable, para agregar fuerzas y garantizar el término de la primera etapa en el tiempo que tenemos. 

9. Este primer momento, donde pondremos todo nuestro esfuerzo, es una etapa crítica y de corto plazo, en que se busca la cobertura total del área endémica, con las acciones de control químico, con el objetivo final de cortar la transmisión vectorial del Trypanosoma cruzi al hombre, fundamentalmente una operación de guerra contra el Triatoma infestans, el principal vector de la EC humana reconocido en el País. . En paralelo, las acciones de control de bancos de sangre se irán implementando, así lográndose, de inmediato, la protección de millones de susceptibles y el consecuente descenso de la incidencia, en un nivel mínimo de 95%. En otros países, y también en experiencias ya hechas en nuestro País , el impacto es dramático, con pronta desaparición de casos agudos y disminución de la prevalencia principalmente en poblaciones de baja edad, lo que conlleva, al mediano plazo, a un progresivo descenso en la prevalencia de la EC en donantes de sangre y mujeres embarazadas, con reflejo en las transmisiones transfusional y congénita. Como ejemplo, abajo se transcriben  las curvas epidemiológicas de infestación vectorial y prevalencia de la infección entre poblaciones de baja edad para Argentina, Brasil, Chile y Uruguay  recientemente publicadas por la OMS :

10. También se consideran indispensables, en esta primera etapa, la consecución de amplia integración de todos  los efectores en búsqueda de la necesaria armonía del programa, considerando tanto el grado de cobertura pretendido como la consolidación de la información epidemiológica que mida el avance de los trabajos y pueda apuntar para eventuales modificaciones en la trayectoria técnica y/o administrativa. 

11.  En el mismo tema, involucrar desde ya la población es fundamental, como  coherencia de la actual línea de gobierno y   para que sean respetados sus derechos de ciudadanía y  garantizados los elementos necesarios a la etapa siguiente de vigilancia epidemiológica. 

12.  En este sentido, uno de los componentes  fundamentales del Programa es  el educativo, ya conformado entre los Ministerios de Salud y Educación, considerando la búsqueda permanente de información y de los cambios de comportamientos necesarios, así como de participación de toda la comunidad a lo largo del proceso.

13.  También se contempla el mejoramiento de la vivienda (intra y peri-domicilio) como elemento inherente del Programa, idealmente implementado de manera progresiva y coherente al cabo de los rociados químicos iniciales y contando con el direccionamiento epidemiológico y social, con la asistencia indispensable del Ministerio de la Vivienda y de entidades como el PMA.

14.  Complementariamente, en la etapa inicial se irán implementando los trabajos y acciones de capacitación y provisión de insumos con vistas a la atención médica al infectado, considerando la existencia de cerca de 1,8 millones de chagásicos en el país. Para esto ya están siendo activados tres o cuatro centros nacionales de referencia, también vinculados a las Universidades, con el propósito de capacitar los profesionales de la Red Básica de Salud al diagnóstico y tratamiento de la EC en sus expresiones agudas, congénitas o crónicas, así como para proveer directamente la atención que corresponda a casos de mayor gravedad.

15.  Igualmente, esta siendo conformada una red de laboratorios para diagnóstico serológico, parasitológico y entomológico, a nivel de país, con amplia integración a la red nacional de laboratorios de salud pública, con vistas principalmente al apoyo a los bancos de sangre, al monitoreo sero-epidemiológico del Programa y a las acciones de atención médica al infectado. 

16.  En particular, y como norma ya consignada en la Iniciativa del Cono Sur, será efectuado el tratamiento específico de todos los infectados menores de 15 años (incluyendo los niños con más de 6 meses con sospecha o antecedentes de Chagas congénito), con vistas a la curación parasitológica de por lo menos 60% de los tratados, o, por lo menos, una esperable reducción de la morbi-mortalidad en aquellos no curados, conforme datos recientes . La expectativa máxima seria alrededor de 300 mil tratamientos, considerando la prevalencia estimada de la infección chagásica en el referido rango de edad, en Bolivia. De hecho, la necesidad inicial vendrá principalmente de las encuestas sero-epidemiológicas llevadas al cabo por el Programa, también contemplándose demanda espontánea de individuos con antecedentes  o sospecha clínica y epidemiológica de EC. 

17.  La adquisición centralizada de los mayores insumos se justifica por los parámetros de economía, agilidad y facilidades de control social, aquí se incluyendo insecticidas, movilidades, reactivos, medicamentos, material de informática, etc.. Con peso mayor, y ya con excelentes antecedentes en la Iniciativa del Cono Sur, la adquisición de insecticidas se plantea hacerse por intermedio de la OPS/OMS.

18.  También cabe señalar que la conformación de una estructura central competente en este momento, al contrario de significar un retroceso político y administrativo, se impone como necesidad de garantizar el cumplimiento integral de la primera etapa del programa, asi como, principalmente,  para efectivamente viabilizar la descentralización responsable y auto-sustentable que el Programa  irá necesitar en las etapas de vigilancia y consolidación.

20.  Igualmemente se reitera, al Pueblo Boliviano y todos los presentes, el carácter de conciencia social y de compromiso que preside la actual decisión. Más que todo, tenemos la seguridad y la determinación de reducir definitivamente en Bolivia esta mancha social que es la EC, en nombre de los principios morales y éticos que hemos proclamado. Por eso nos unimos todos, ahora y adelante, sin prescindir de ninguno de los protagonistas, advocando  los insubstituibles principios de solidaridad y transparencia así como el sentido de oportunidad que se presenta en este momento para la eliminación de la EC.

21.  Finalmente, se recuerdan los principios y deseos políticos del nuevo momento de nuestra Región, señalando que la Unidad de América jamás podrá efectuarse mientras permanezcan plagas evitables y de evidente impacto social, como la Enfermedad de Chagas.