II.- LA ESTRATEGIA DE LA ATENCION INTEGRADA DE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL CONTEXTO DE LA ATENCION INTEGRAL AL NIÑO

1.- MARCO CONCEPTUAL

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF han desarrollado desde inicios de los años 90, un método integral para la evaluación, clasificación, tratamiento de los niños menores de 5 años y orientación (consejería) a las personas que los atienden; este enfoque ha sido denominado Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Es una estrategia mediante la cual se lograrán los objetivos de reducción de la mortalidad, morbilidad y mejoramiento de la calidad de atención de las enfermedades más frecuentes en los niños.

El método está basado fundamentalmente en normas y procedimientos ya desarrollados para la atención de enfermedades tales como IRA, EDA, malaria, sarampión y desnutrición; promueve el manejo integral de estas enfermedades en los servicios de consulta externa de primer nivel, acelerando a su vez la referencia de niños graves a servicios de mayor complejidad o especializados.

De acuerdo a las políticas de salud del país, la estrategia fue compatibilizada con el programa de Crecimiento y Desarrollo como eje vertebrador de las acciones que garantizan la Calidad de Vida de los niños.

De esta forma la AIEPI - Bolivia adopta una modalidad propia, introduciendo los cuadros de decisión y tratamiento del AIEPI en la Consulta integral, como una tarea que debe aplicarse obligatoriamente a todos los niños que acuden a un servicio de salud, evitando así la segregación entre niño sanos y enfermos.

La estrategia AIEPI, según recomendaciones de la OMS, requiere la adquisición de nuevos conocimientos y destrezas, sobre todo por la necesidad de aplicar los cuadros de procedimientos planteados; esta sistematización constituye una estrategia novedosa de capacitación que podría permitir al personal de salud asimilar mejor el concepto de integralidad, pero además reforzar el seguimiento de los niños, consejería a las madre y familiares y promover el control regular. 

El curso de capacitación para la implementación del AIEPI puede ser canalizado, inicialmente, a partir de los Centros de Capacitación Clínica EDA/IRA establecidos en los principales Hospitales pediátricos del país.

2.- ESTADO ACTUAL DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN EL PAIS

En la región, la estrategia AIEPI fue presentada de manera oficial por OPS en Febrero de 1996; fruto de esta presentación es el Manifiesto de Santa Cruz, en el cual representantes de 18 países de la región, entre ellos Bolivia, expresaron su apoyo a la implementación de la estrategia AIEPI. A partir de esta fecha, la Secretaría Nacional de Salud brindó respaldo político al AIEPI.

Las actividades realizadas a partir de entonces reflejan un trabajo coordinado entre miembros de la SNS, fundamentalmente del Departamento de Salud y Nutrición del Niño (DNSN) y personal técnico de OPS/Bolivia y BASICS/Bolivia. Las tareas realizadas fueron:

- Participación en el primer taller de adaptación regional (Lima, Agosto 1996)

- Organización de un equipo de Coordinación General (SNS-OPS-BASICS)

- Capacitación de tres personas como facilitadores en AIEPI (Lima, Septiembre de 1996)

- Apoyo de la Sociedad Boliviana de Pediatría, quienes asumieron un rol de liderazgo en la implementación de la iniciativa en el país.

- Organización de grupos de expertos, quienes fueron encargados de la adaptación técnica de los materiales AIEPI genéricos

- Revisión del material adaptado (cuadros de procedimientos y módulos) y realización de talleres de adaptación.

- Participación de 6 personas en curso de capacitación de facilitadores (Lima, Octubre 1996)

- Realización del primer curso nacional para facilitadores, en el que se capacitaron 20 personas (La Paz, Diciembre 1996)

- Nuevas correcciones al material genérico a partir de recomendaciones del curso de diciembre

- Diseño del Plan Operativo Nacional AIEPI. Año I. (Febrero - Marzo 1997)

3.- PROPOSITO

Mejorar la calidad de vida de los niños mejores de cinco años, proporcionando atención integral y continua en la comunidad y en la red de servicios.

4.- OBJETIVOS

Reducir la mortalidad por enfermedades prevalentes en la infancia

Reducir la morbilidad por enfermedades diarreicas

Reducir la incidencia de neumonía grave 

Detectar precozmente a los niños con enfermedades prevalentes en la infancia a fin de garantizar intervenciones oportunas y efectivas, en los servicios de primer nivel. 

Procurar la identificación precoz de signos de peligro en general que posibiliten la referencia inmediata a niveles mayor complejidad.

Mejorar la calidad de atención de los niños menores de cinco años que consultan en la red de servicios del SPS, garantizando el manejo correcto de casos, consejería, educación y comunicación a las madres, padres o personas que acompañan al niño a la consulta.

5.- LINEAS ESTRATEGICAS

5.1.- Coordinación 

Con la finalidad de fortalecer el proceso de implementación de AIEPI, está desarrollándose una estrategia de coordinación interinstitucional que permitirá viabilizar el Plan Operativo planteado. También es necesario definir las competencias y responsabilidades de la SNS, organismos de cooperación internacional, proyectos y otras instituciones afines; esto contribuirá a que se unifique criterios en torno a las políticas definidas para la atención del niño menor de cinco años.

Se identifican distintas instancias de coordinación, que se detallan a continuación.

5.1.1.- La Subsecretaría Nacional de salud

Representa la instancia máxima de coordinación y constituye el nivel de decisión política en torno a la estrategia AIEPI. Desde este nivel se impulsa la estrategia con proyección nacional. Asimismo, la Dirección Nacional de Salud y Nutrición de la Mujer y el Niño, es la encargada de los análisis y propuestas técnicas referidos a AIEPI. También en esta instancia deberían generarse mecanismos de concertación con los principales proyectos de fortalecimiento institucional del sector, para la correspondiente incorporación de AIEPI en el desarrollo de sus programas prioritarios.

5.1.2.- Comité de Coordinación Interagencial

Constituido por OPS/OMS, BASICS/USAID, CCH y UNICEF. Es responsable de impulsar y apoyar técnicamente a la SNS, analiza propuestas técnicas y colabora en el proceso de elaboración e implementación de AIEPI. Asimismo, canaliza las necesidades de movilización de recursos y financia las actividades prioritarias.

5.1.3.- Sociedad Boliviana de Pediatría.

Esta institución científico - académica ha asumido el compromiso de apoyar y llevar adelante la estrategia AIEPI en sus nueve Filiales. De hecho ha participado desde la adaptación de materiales AIEPI, forma parte esencial de la masa crítica de facilitadores y continuará apoyando desde diversos ángulos: promoción, difusión, capacitación, apoyo en el seguimiento y vigilancia de calidad de la atención al niño.

5.1.4.- Direcciones Departamentales de Salud (DIDES).

Son las ejecutoras responsables a nivel departamental de la implementación de AIEPI en los servicios. Inicialmente la capacitación se realizará en los Centros de Capacitación Clínica que funcionan en los hospitales regionales. Es necesario que el personal técnico de nivel regional monitoree y supervise técnicamente todo el proceso. Asimismo, promoverán la estrategia en los Directorios Locales de Salud (DILOS) para su implementación al interior de los municipios, canalizando recursos y apoyo de esta instancia.

5.2.- Incorporación de la estrategia AIEPI en el Seguro de maternidad y Niñez 

El Seguro de Maternidad y Niñez crea un espacio para la extensión de cobertura de intervenciones destinadas a la atención integral de niños menores de cinco años. Sus objetivos a corto plazo están destinados a reducir aceleradamente las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco años (IRA, diarreas y enfermedades perinatales). 

Sin embargo, en coherencia con los objetivos propuestos por las políticas de salud del sector, es imprescindible introducir en el seguro aspectos inherentes a prevención y promoción. La estrategia AIEPI por su sistematización permite reforzar el concepto de integralidad ya que focaliza la atención global de la salud del niño, permitiendo identificar no solamente los principales problemas de salud sino también abordando aspectos de prevención a través de la consejería.

La estrategia AIEPI podría introducirse en el Seguro de Maternidad y Niñez en los siguientes aspectos:

- Fortaleciendo la capacidad resolutiva de los servicios, ya que su línea de acción principal es la capacitación de recursos humanos del primer nivel de atención.

- Mejorando la calidad de las prestaciones del Seguro, ya que introduce el concepto de Consulta Integral.

- Racionalizando el uso de medicamentos ya que postula un listado básico de medicamentos con los cuales se pueden tratar efectivamente los principales problemas de salud del niño.

5.3.- Fortalecimiento del nivel Municipal

En el marco normativo de la planificación Participativa, que plantea un enfoque selectivo de las iniciativas a ser incorporadas en los Planes Operativos Anuales para asignación de recursos, la inciativa AIEPI debe plantearse como un paquete de intervenciones orientadas a dar continuidad a los esfuerzos desarrollados por el Sistema Público de Salud en torno a la problemática del niño.

Es importante plantear una oferta sostenible a los Municipios justificada por los resultados de pruebas piloto, que demuestren que la estrategia AIEPI es capáz de mejorar la calidad de atención en los servicios, optimizando el tiempo de consulta y los recursos invertidos.

En el ámbito municipal pueden plantearse además los siguientes aspectos:

- Que la capacidad instalada en los servicios de primer nivel puede ser suficiente para tratar efectivamente los problemas de salud del niño, si se proporcionan algunos medicamentos básicos y la capacitación adecuada del personal.

- Que la iniciativa AIEPI, plantea la reducción de uso innecesario de antibióticos, otros medicamentos y de exámenes complementarios y de gabinete para decidir qué tratamiento requiere un niño, ya que el diagnóstico (o clasificación) se basa en el examen clínico.

5.4.- Sostenibilidad y movilización de recursos

Para garantizar la sostenibilidad de la estrategia AIEPI, es importante plantearla como una estrategia operativa que permita integrar las actividades que actualmente se están desarrollando desde diversos programas y no como un programa aislado y diferente que requiera una nueva estructura o manejo financiero.

Se trata más bien de optimizar los recursos disponibles para cada una de las acciones por separado, especialmente para aquellas que en este momento están por fuera del campo mujer - niño (malaria, PAI, promoción de la salud, etc.).

Para las primeras etapas deben efectuarse ajustes y coordinar con los técnicos de niveles intermedios, sobre la necesidad de integrar las intervenciones que se dirigen a un mismo grupo objetivo.

Por otro lado, es importante puntualizar que para operativizar la estrategia, la mayoría de las regiones cuentan con los Centros de Capacitación Clínica EDA/IRA y un equipo de facilitadores que apoyarán los procesos de capacitación. Por lo cual es importante que el adiestramiento, en las fases iniciales de la implementación de la AIEPI se lleve a cabo en estas instancias y que en el futuro será necesario habilitar unidades similares en Hospitales Básicos de apoyo con el fin de acelerar el proceso y disminuir costos. Todo esto implica que en los planes departamentales la capacitación en AIEPI debe constituir una prioridad a la cual deben asignarse los recursos de capacitación para atención al niño; que provienen de diferentes fuentes de financiamiento.

También debe orientarse a las DIDES que estos procesos requieren monitoreo y supervisión, por lo cual es conveniente difundir adecuadamente al interior de las mismas la sistematización de AIEPI y los instrumentos necesarios para desarrollar seguimiento con indicadores estandarizados que consoliden la misma información para el nivel nacional.

6.- FASES DE LA IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN BOLIVIA

6.1.- Completar la adaptación de materiales de capacitación

La adaptación de materiales prácticamente se encuentra en la fase final, quedando pendiente únicamente la incorporación de las recomendaciones nutricionales en la tarjeta de la madre. Estos contenidos han sido definidos sobre la base de investigaciones operativas realizadas en las tres eco-regiones, estos estudios fueron apoyados por el Proyecto CCH y BASICS, y sus resultados fueron incorporados al Módulo de Consejería a la madre. La tarjeta de la madre está en fase de diseño final a cargo de un grupo de trabajo.

Por otra parte, se continúa trabajando en la adecuación de los módulos de capacitación AIEPI de acuerdo a las modificaciones realizadas en los algoritmos del documento "Cuadro de Procedimientos"; estas modificaciones surgieron como recomendaciones del Primer Curso Nacional AIEPI y de las observaciones hechas por la OMS. 

6.2.- Promoción y difusión 

Para lograr el compromiso, apoyo y participación de las diferentes instancias vinculadas al sector salud en las actividades de la iniciativa AIEPI, es importante desarrollar los siguientes procesos:

a) Desarrollo de acciones de abogacía en las Prefecturas, organizaciones no gubernamentales y Proyectos de Cooperación bilateral a fin de lograr compromiso y apoyo en la ejecución de AIEPI, lo cual se podría hacer a partir de:

- Reuniones de sensibilización para la implementación del AIEPI con las DIDES, Sociedades Científicas, Universidades, Escuelas de Formación de Recursos en Salud Organizaciones no gubernamentales.

- Conformación de Comités de Coordinación a nivel Departamental que traten en su amplitud la temática niño y canalicen adecuadamente el financiamiento y la cooperación técnica.

b) En una etapa posterior, desarrollo de actividades de comunicación masiva, como complemento a la capacitación interpersonal de madres y familias que se efectúa en la consulta integral, por medio de mensajes impresos, sonoros y audiovisuales.

c) Desarrollo y uso de instrumentos y materiales adecuados para cada una de las instancias de comunicación, como ser tarjetas instructivas, cartillas, diapositivas, juegos y rotafolios, microprogramas radiofónicos, spots, etc., para comunicación masiva.

d) Diseño y aplicación de instrumentos de monitoreo y evaluación de las actividades a fin de medir el impacto e introducir los ajustes que se requieren para la selección de mensajes. 

6.3.- Adecuación/preparación de los servicios de salud para la implementación de la estrategia AIEPI

Se prevée que la fase operativa de la estrategia AIEPI va a requerir de algunas medidas de adecuación y/o preparación en los servicios, especialmente en aquellos que pertenecen a la red de atención primaria. Entre los principales aspectos que deben tomarse en cuenta, destacan los siguientes:

a) Compatibilizar Seguro Maternidad y Niñez con la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.

Se requiere hacer un análisis que contemple las medidas ya tomadas para el funcionamiento del Seguro de Maternidad y Niñez, ya que a través de éste están subvencionadas dos de las intervenciones contempladas en la estrategia AIEPI, ellas son las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias agudas, incluyendo a las neumonías. Sin embargo el paquete de intervenciones AIEPI incluye otras intervenciones que no están cubiertas por el Seguro (malaria, otitis, infecciones localizadas, etc.). Asimismo los controles regulares que están previstos dentro de la atención AIEPI tampoco están cubiertos. Considerando que existe una diversidad de situaciones en relación al pago de la consulta por control regular (en algunos servicios aún llamado "control del niño sano") o por enfermedad, es preciso hacer una revisión de cada caso en particular. Para efectuar un análisis de estos puntos y llegar a acuerdos con el personal del distrito, será necesaria la realización de reuniones en instancias como el Comité de Análisis de Información (CAI); el cual convoca a todo el personal.

b) Provisión de suministros para la aplicación de la estrategia.

La planificación de la provisión de los suministros es esencial para la aplicación de estrategia. Por esta razón, la provisión de suministros, junto a la capacitación y la supervisión, son las tres actividades esenciales para garantizar el acceso de la población a la estrategia.

Se requiere un estudio pormenorizado referido a la dotación de suministros necesarios para poder ofrecer atención integrada a los menores de cinco años; considerando que drogas como antimaláricos, mebendazol, hierro y otras no están incorporadas dentro de las drogas subvencionadas por el Seguro de Maternidad y niñez. La aplicación de la estrategia AIEPI requiere de un mínimo de 15 medicamentos. A continuación se presenta el cuadro de medicamentos/suministros disponibles y no disponibles (no subvencionadas por el Seguro de Maternidad y Niñez).

SUMINISTROS NECESARIOS PARA LA APLICACIÓN DE LA 

ESTRATEGIA AIEPI EN LOS SERVICIOS
 

DISPONIBLE	NO DISPONIBLE (EN EL SEGURO DE MATERNIDAD Y NIÑEZ)
Antibióticos Cotrimoxazol Tableta pediátrica, 20 mg Trimetoprim +100 mg Sulfametoxazol. Ampicilina Suspensión 125 mg/5 ml. Gentamicina 1M ampollas de 2 ml con 80 mg.	Penicilina procainica, inyectable. Frasco 1.000.000 UI, con ampolla de agua destilada.
Antimaláricos	Cloroquina, tabletas 150 mg Primaquina Sulfato de quinina IM, frasco de 300-150 mg/ml.
Antipiréticos Paracetamol, tabletas 100 mg.
Otras drogas Vitamina A, cápsulas 200.000 UI.	Tetraciclina, pomada oftálmica. Violeta de genciana solución. Mebendazol, tabletas 500 mg. Hierro en jarabe. Fumarato ferroso, gotas 20 mg de hierro, elemental/ml.
Para terapia de rehidratación Sales de Rehidratación Oral (SRO).	Ringer lactato Solución IV.
Vacunas BCG OPV DPT Antisarampionosa	Cadena de frio adecuada.
Otros suministros Balanzas salter y pesa-bebé Termómetros	Vaso, cuchara, taza. Timers?

c) Sistema de información y formatos de registro.

En relación a los formularios de registro que requiere la estrategia debe realizarse una compatibilización con los instrumentos actualmente usados. Además es preciso considerar la implementación de la Historia Clínica del Niño incorporada en la iniciativa SIN (Sistema Informático del Niño), para lo cual se debe revisar la adecuación existente entre la información generada por AIEPI y la Historia Clínica del Niño. Considerar la pertinencia para el diseño del paquete del Sistema Informático del Niño (SIN) y diseñar un registro simplificado para la aplicación de AIEPI, tratando de adecuarse a los ya existentes.

6.4 Capacitación

La capacitación del personal operativo del I nivel de atención debe ser considerada como un componente más de la estrategia AIEPI y no toda la estrategia. La capacitación se extiende durante las visitas de seguimiento, monitoreo e incluso evaluación.

En este marco, la capacitación ha sido dividida inicialmente en tres fases, cuyos justificativos son presentados a continuación.

6.4.1.- Fase I

Incrementar el número de facilitadores capacitados en AIEPI en los Centros de Capacitación Clínica (CCC) existentes. Capacitar evaluadores regionales

Al momento en el país existen cinco CCC que funcionan de manera regular (capacitando en Diarrea e IRA); estos son:

- En La Paz: CCC del Hospital del Niño "Ovidio Aliaga Uría" y del Hospital Obrero (dependiente de la Caja Nacional de Seguro Social)

- En Santa Cruz: CCC del Hospital de Niños "Mario Ortíz Suarez" y del Hospital Japonés

- En Cochabamba: CCC del Hospital "Germán Urquidi"

En la ciudad de Sucre, existe un CCC en el Hospital "Santa Bárbara", que no ha desarrollado actividades de capacitación regular.

En esta fase se pretende capacitar a los docentes de los CCC en la estrategia AIEPI, de manera que puedan adquirir las habilidades necesarias para capacitar al personal de I nivel y capacitar personas de las DIDES que habitualmente tienen como función la supervisión. El número mínimo de facilitadores capacitados es de cinco por cada CCC. La modalidad de curso de capacitación para facilitadores es la de 11 días de curso, según la propuesta de OMS/OPS.

Los criterios de selección de estas personas son:

- Compromiso con el CCC correspondiente para realizar actividades de capacitación en el futuro

- Experiencia en la modalidad previa de capacitación (IRA/Diarrea)

Los actuales encargados/coordinadores de los CCC correspondientes deben seleccionar a las personas a capacitarse como facilitadores en AIEPI. En relación a los supervisores, las DIDES nominarán las personas que recibirán el curso.

Los productos de esta fase son:

- Número suficiente de facilitadores capacitados en AIEPI en cada CCC.

- Supervisores regionales capacitados en AIEPI 

6.4.2.- Fase II

Fase operativa piloto

En esta fase se realizará la modalidad de capacitación de 11 días, se realizarán visitas de seguimiento y se evaluarán los resultados con el fin de ajustar la metodología a la realidad del personal de salud de I nivel.

Se realizará seguimiento a la calidad de los cursos y del aprendizaje de los participantes. Los criterios de selección de personal a capacitarse serán:

- Personal de I nivel del área rural, enfatizando auxiliares de enfermería

- Compromiso de las autoridades locales de salud

- Factibilidad para capacitación, seguimiento y evaluación

- Estabilidad del personal de salud (mínimo 6 meses a partir de la fecha de capacitación)

- Posibilidad de referencia al II o III nivel

- Insumos y suministros asegurados

- Presupuesto para capacitación, seguimiento y evaluación asegurado

En coordinación con el Proyecto CCH (SNS/USAID), se ha seleccionado los distritos de salud de Altiplano Valle Sur (La Paz), Valles Cruceños y Chiquitanía Centro (Santa Cruz), para realizar cursos de capacitación de 11 días. La selección de un distrito de Cochabamba aún requiere mayor definición.

Los capacitados recibirán una visita de seguimiento, dentro de los 60 días a partir de finalizada la capacitación en servicio.

El producto de esta fase de implementación es: Modalidad de capacitación del personal de salud de I nivel, adaptada a las necesidades nacionales.

6.4.3.- Fase III

Extensión de la capacitación en AIEPI al personal de I Nivel de atención

Una vez evaluada la propuesta de capacitación se realizará la programación nacional de capacitación. Priorizando áreas de salud que tienen elevados índices de mortalidad infantil y del niño menor de 5 años.

La fase de extensión comprende, además de la capacitación otras actividades, como ser: insumos asegurados, creación de nuevos CCC o unidades de capacitación en AIEPI (inclusive en hospitales básicos de apoyo), trabajo en escuelas formadoras de recursos humanos en salud, etc. La fase de extensión será iniciada el año 1998.

6.5.- Seguimiento Inicial Después de la Capacitación 

El seguimiento inicial después de la capacitación constituye un complemento a la capacitación y tiene un rol de suma importancia para garantizar el cumplimiento efectivo de la estrategia de atención integral. Los objetivos de este componente son los siguientes:

- Prestar apoyo a la transferencia de conocimientos en AIEPI a la labor de los servicios de salud inmediatamente después de la capacitación inicial del personal de salud del primer nivel de atención.

- Identificar los problemas con que se enfrenta el personal de salud al aplicar las pautas de AIEPI y solucionar problemas.

- Perfeccionar y mantener los conocimientos y el desempeño del personal de salud en el transcurso de tiempo.

El seguimiento se organiza en forma de visitas directas al personal de salud capacitado en AIEPI, con el fin de observar la atención de al menos un niño menor de 5 años, revisión de registros y de insumos. Dichas visitas estarán a cargo de los profesionales de la SNS, de las DIDES que han recibido capacitación en AIEPI, docentes de CCC, técnicos de las agencias de ayuda, responsables de las ONGs, etc. Además deben participar miembros capacitados de los distritos que son supervisores rutinarios.

Como mínimo, es recomendable lograr una visita inicial al personal de salud en el servicio de salud entre los 2 a 3 meses de ocurrida la capacitación.

La visita de seguimiento se incorporará en el sistema como una extensión de la capacitación. Durante la visita de seguimiento, el supervisor realizará las siguientes tareas:

Apoyar al personal de salud en la aplicación de AIEPI. La primera tarea para las visitas de seguimiento es asegurar que el personal de salud está aplicando sus nuevos conocimientos de AIEPI en su servicio de salud de manera diaria.

Observar al personal de salud evaluar, clasificar y tratar por lo menos a un niño. Esta observación será conducida de la misma manera como se realiza en el curso de capacitación de AIEPI utilizando el mismo instrumento.

Fortalecer las habilidades del personal de salud. Proveer retroalimentacion sobre la capacitación recibida en las áreas vistas como débiles en el manejo del niño. 

Revisión de registros de atención de casos. Para determinar la aplicación rutinaria de los criterios recomendados por la estrategia.

Averiguar problemas en la organizacion del servicio de salud y revisar la situacion de medicamentos y equipos disponibles. Se desarrollará una lista de verificación que facilite esta tarea.

Discutir soluciones a los problemas identificados con el personal de salud y con el servicio.

Preparar un informe de la visita dejando una copia en el servicio. Anotar los logros, problemas y acciones necesarias. Este informe debe ser entregado a la autoridades del nivel departamental y nacional. 

6.6 .- Supervisión Regular Después de la Capacitación

La supervisión regular se concibe como una actividad destinada a garantizar la efectiva aplicación de la estrategia por parte del personal de salud. Como tal, la supervisión proporciona al personal una oportunidad para confrontar lo aprendido en la capacitación con las dificultades de la aplicacion en la práctica. El proceso de la estrategia de la supervisión regular permitirá identificar los obstáculos que dificultan la aplicación de la AIEPI y vigilar la continuidad de la aplicación de la estrategia.

Para la organización de la supervisión, se propone considerar los siguientes niveles:

- Del nivel central a las DIDES, incluyendo los Centros de Capacitacion (CCC)

- De las DIDES a los distritos

- De los distritos a los servicios de salud de I Nivel

La realización de la supervisión por niveles permitirá involucrar a toda la estructura de salud en el proceso de implementación de la estrategia, tanto en los aspectos de estímulo para la ejecución de las actividades, como en la evaluación y control de las acciones que se llevan a cabo, en el contexto de maximizar los recursos financieros. Para este efecto se elaborará una guía de supervisión por niveles.

6.7.- Evaluación

La evaluación es esencial para conocer si los resultados que se esperaba lograr a partir de la implementacion de la estrategia se han logrado o no. La evaluación permite poner de manifiesto los problemas que hayan impedido el logro de los resultados y proporciona la base para la reprogramación de las actividades futuras o la modificación de la estrategia propuesta.

La evaluación comprenderá aspectos relacionados con el proceso de ejecución de cada una de las actividades del Plan Operativo. Los aspectos que incluye la evaluación son:

- El proceso de capacitación al personal de salud en la aplicación de la estrategia de AIEPI.

- El proceso de provisión de suministros necesarios para la implementación de la estrategia.

- El proceso de supervisión del personal de salud en la aplicación efectiva de la estrategia.

- El proceso de comunicación llevado a cabo y los resultados obtenidos en términos de la proporción de madres que conocen los signos de alarma para buscar la ayuda del personal de salud.

- El impacto logrado sobre el problema en términos de cumplimiento de los objetivos de control relacionados con la reducción de la mortalidad, morbilidad y mejoramiento de la calidad de atención. 

6.8.- Indicadores preliminares

Los indicadores propuestos para el seguimiento y control de las actividades de la implementacion de la estrategia AIEPI son:

Capacitación:

- Número de cursos realizados

- Número y porcentaje de personal de salud capacitado 

- Número y porcentaje de servicios de salud con personal de salud capacitados

- Número de personal de salud capacitado en programación y supervisión

Provisión de Suministros

- Número y porcentaje de servicios de salud del primer nivel de atención que cuentan con todos los medicamentos en forma continua

- Número y porcentaje de servicios de salud del primer nivel de atención que cuentan en forma continua con los antibióticos recomendados

- Número y porcentaje de servicios de salud del primer nivel de atención que cuentan en forma continua con SRO

Supervisión

- Número y porcentaje de visitas de supervisión realizadas por cada nivel

- Número y porcentaje de servicios de salud que reciben por lo menos una visita de supervisión cada semestre

Comunicación

- Número y porcentaje de personal de los servicios de salud que realizan actividades de comunicación

- Porcentaje de madres que reciben recomendaciones adecuadas sobre el cuidado del niño en el hogar

- Porcentaje de madres que conocen las recomendaciones sobre el cuidado del niño en el hogar

ACCESO Y USO DE LA POBLACION DE LA ESTRATEGIA AIEPI

Acceso

- Número y porcentaje de servicios de salud con "capacidad" para aplicar la estrategia AIEPI (con personal capacitado y suministros disponibles continuamente)

- Número y porcentaje de servicios de salud que aplican efectivamente la estrategia AIEPI

Uso

- Porcentaje de madres y/o familiares del niño que lo llevan a sus niños al servicio de salud que aplica la estrategia AIEPI 

- Cobertura de vacunación con cada vacuna

- Número y porcentaje de casos de las enfermedades prevalentes en niños menores de 5 años de edad que son evaluados, clasificados y tratados en forma adecuada en los servicios de salud

LOGROS DE LA APLICACION DE LA ESTRATEGIA

Mortalidad

- Tasa de mortalidad en niños menores de 5 anos

- Tasas de mortalidad por una de las causas incluidas en AIEPI

Morbilidad

- Notificación de casos de diarrea

- Notificación de casos de malaria

- Notificación de casos de enfermedades inmunoprevenibles

- Prevalencia de desnutrición

Calidad de Atención

- Número y porcentaje de casos de IRA tratados adecuadamente

- Número y porcentaje de casos de diarrea tratados adecuadamente 

- Número y porcentaje de niños a los que se le controla el esquema de vacunación

- Número y porcentaje de niños a los que se le valora el estado nutricional al realizar la consulta por enfermedades prevalentes

7.- EXPANSION Y LINEAMIENTOS DEL PLAN AIEPI A PARTIR DE 1998 

Una meta de la expansión es lograr una masa crítica de Facilitadores, mediante su capacitación en los CCC (Centros de Capacitación Clínica). En este sentido se pretenderá extender la red red de CCC a otros departamentos:

7.1.- Extender la red de los CCC departamentales

Actualmente la SNS cuenta con capacidad de realizar capacitaciones en AIEPI en dos (La Paz y Santa Cruz). Los CCC se extenderán a otros departamentos; inicialmente a Chuquisaca y Cochabamba, posteriormente a Tarija, Beni, Potosí y Pando. 

Los CCC departamentales tendrán como función:

- Capacitar facilitadores

- Capacitar supervisores de las DIDES

- Capacitar estudiantes de medicina y enfermería 

- Capacitación del personal operativo de los distritos que no cuenten con facilidades para implementar un CCC local

- Participar en las visitas de seguimiento y evaluación de la implementación del AIEPI a nivel operativo

7.2.- Promover la formación y extensión de los CCC locales

Se seleccionarán Hospitales Básicos de Apoyo en base a la distritación vigente en el país, que cuenten con las condiciones mínimas para ofrecer una capacitación apropiada en AIEPI. Los facilitadores de estos CCC serán capacitados en los CCC departamentales.

Las funciones de los CCC locales serán:

- Capacitar al personal supervisor del distrito

- Capacitar al personal operativo del distrito (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y supervisores distritales)

- Supervisar la aplicación del AIEPI

La extensión de los CCC locales se realizará de manera progresiva priorizando regiones de elevada mortalidad del niño menor de 5 años.

El grupo prioritario, al cual irá dirigida la capacitación en AIEPI, es el de auxiliares de enfermería especialmente del área rural. 

7.3.- Monitoreo y Evaluación

Es preciso garantizar al menos la visita inicial de seguimiento a todos los capacitados en AIEPI y que atienden niños menores de 5 años. Los responsables de la visita de seguimiento serán los docentes de los CCC locales, supervisores capacitados en AIEPI, supervisor de DIDES.

Las Agencias de Apoyo continuarán prestando asistencia técnica y canalizando la obtención de fondos. 

8.- Actividades Propuestas para 1997